医疗机构校验申请书13篇
申请单位：
申请日期：
息烽县新型农村合作医疗管理中心印制
填表说明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
三、机构类型为：医院、乡镇卫生院、门诊部、诊所、卫生所、其它。
四、医疗机构向息烽县新型农村合作医疗管理中心提交本申请书时，要附加以下材料：
1、医疗机构执业许可证副本及复印件
2、医疗收费许可证副本及复印件；
3、医务人员花名册、资格证书、执业证书及复印件（人数超过50人的.医疗机构可在医务人员花名册上注明人员资格证书、执业证书号）；
4、内部管理各项规章制度；
5、合作医疗工作分管领导和专职管理人员名单；
6、上一年度卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；
7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供盘片）；
8、房契或租房协议及复印件（医院除外）；
医疗机构变更法人
需提交的材料目录：
1、《医疗机构申请变更登记注册书》（一式两份）
2、《医疗机构执业许可证》正本、副本及复印件；
3、现任法定代表人（主要负责人）的'任职文件和复印件；
4、医疗机构法定代表人任职证明；
5、医疗机构法定代表人签字表。
NO:
成都市基本医疗保险
申请单位
申请时间
成都市
人力资源和社会保障局统一印制
单件（套）5万元以上医疗仪器设备清单
单位（签章）
审核人:
填表人：
年 月 日
注： 凡有CT、MRI、X刀、γ刀、医用直线加速器等大型仪器设备的医院在报送设备清单时，要附“大型医用设备应用质量合格证”。
编号
申请单位：
申请日期：
息烽县新型农村合作医疗管理中心印制
填表说明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的`意向。
三、机构类型为：医院、乡镇卫生院、门诊部、诊所、卫生所、其它。
四、医疗机构向息烽县新型农村合作医疗管理中心提交本申请书时，要附加以下材料：
1、医疗机构执业许可证副本及复印件
2、医疗收费许可证副本及复印件；
3、医务人员花名册、资格证书、执业证书及复印件（人数超过50人的'医疗机构可在医务人员花名册上注明人员资格证书、执业证书号）；
4、内部管理各项规章制度；
5、合作医疗工作分管领导和专职管理人员名单；
6、上一年度卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；
7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供盘片）；
8、房契或租房协议及复印件（医院除外）；
NO:
成都市基本医疗保险
申请单位
申请时间
成都市
人力资源和社会保障局统一印制
单件（套）5万元以上医疗仪器设备清单
单位（签章）
审核人:
填表人：
年 月 日
注： 凡有CT、MRI、X刀、γ刀、医用直线加速器等大型仪器设备的医院在报送设备清单时，要附“大型医用设备应用质量合格证”。
尊敬的'渑池县卫生局领导：
您好！
本人姓名：XX性别：XX现年：XX岁，身份证号：XX
XX年XX月毕业于XX学校，XX系专业
XX文化程度xxxxx，于XX年XX月XX日取得医师资格。曾在医疗机构从事本专业工作，基本能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。
本人拟于在xx乡xx村（xx俱乐部对面）申请设置个体口腔诊所。该区域常住人口xx万人，外来人口x万人，常住人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少。为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金总额XX万元，其中注册资金XX万元。设置诊所执业地址位于占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米，其中业务用房面积XX平方米。并购置等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员XX名，具备：口腔医学执业助理医师专业技术资格。
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
申 请 单 位： (章)
法 定 代 表 人
（主要负责人） (章)
登 记 号
（医疗机构代码）
申请日期 年 月 日
受理日期 年 月 日
校验年度 XX年
湖南省卫生厅制
一、医疗机构校验申请书怎么写
申请单位 XX医院 盖章
法定代表人 王XX 盖章
（主要负责人）
登记号：XXXXXXX
（医疗机构代码）
申请日期：
二、医疗机构校验申请书中的'表格要怎么填写
（1）该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致；
（2）“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
（3）机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。
（4）“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。
（5）医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：
1、医疗机构执业许可证副本及复印件；
2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件；
2、医疗收费许可证副本及复印件；
3、大型设备使用登记（许可）证及复印件；
4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件；
5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档（包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况）；
6、卫生、药监、物价等部门检查合格的'证明材料；
7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供电子文档）；
8、内部管理各项主要规章制度；
9、房契或租房协议及复印件（公立医院除外）。
卫生局：
本人拟于xxx（市县镇村）申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置x科个体诊所，自筹资金总额x万元，其中注册资金x万元；设置诊所执业地址位于xxx，占地面积x平方米，建筑面积x平方米，其中业务用房面积x平方，米，并购置了xxxxx等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员x名，具备x专业技术资格、本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理、以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
尊敬的渑池县卫生局领导：
您好！
本人姓名：XX性别：XX现年：XX岁，身份证号：XX
XX年XX月毕业于XX学校，XX系专业
XX文化程度xxxxx，于XX年XX月XX日取得医师资格。曾在医疗机构从事本专业工作，基本能掌握本专业的.临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。
本人拟于在xx乡xx村（xx俱乐部对面）申请设置个体口腔诊所。该区域常住人口xx万人，外来人口x万人，常住人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少。为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金总额XX万元，其中注册资金XX万元。设置诊所执业地址位于占地面积XX平方米,建筑面积XX平方米,其中业务用房面积XX平方米。并购置等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员XX名,具备：口腔医学执业助理医师专业技术资格。
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
一、医疗机构校验申请书怎么写
医疗机构校验申请书(范文)
申请单位 XX医院 盖章
法定代表人 王XX 盖章
(主要负责人)
登记号：XXXXXXX
(医疗机构代码)
申请日期：
二、医疗机构校验申请书中的表格要怎么填写
(1)该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，其中涉及到的.内容必须与相关部门颁发证件内容一致;
(2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
(3)机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。
(4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。
(5)医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：
1、医疗机构执业许可证副本及复印件;
2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件;
2、医疗收费许可证副本及复印件;
3、大型设备使用登记(许可)证及复印件;
4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件;
5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档(包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况);
6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;
7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);
8、内部管理各项主要规章制度;
9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外)。
一、医疗机构校验申请书怎么写
申请单位 XX医院 盖章
法定代表人 王XX 盖章
(主要负责人)
登记号：XXXXXXX
(医疗机构代码)
申请日期：
二、医疗机构校验申请书中的.表格要怎么填写
(1)该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致;
(2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
(3)机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。
(4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。
(5)医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：
1、医疗机构执业许可证副本及复印件;
2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件;
2、医疗收费许可证副本及复印件;
3、大型设备使用登记(许可)证及复印件;
4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件;
5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档(包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况);
6、卫生、药监、物价等部门检查合格的'证明材料;
7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);
8、内部管理各项主要规章制度;
9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外)。
尊敬的.渑池县卫生局领导：
您好！
本人姓名：XX性别：XX现年：XX岁，身份证号：XX
XX年XX月毕业于XX学校，XX系专业，
XX文化程度.，于XX年XX月XX日取得医师资格。曾在医疗机构从事本专业工作.，基本能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的.诊疗水平和独立工作能力。
本人拟于在xx乡xx村（xx俱乐部对面）申请设置个体口腔诊所。该区域常住人口xx万人，外来人口x万人，常住人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少。为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金总额XX万元，其中注册资金XX万元。设置诊所执业地址位于占地面积XX平方米,建筑面积XX平方米,其中业务用房面积XX平方米。并购置等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员XX名,具备：口腔医学执业助理医师专业技术资格。