医疗机构校验申请书（精选12篇）
【简介】在医疗机构校验申请书的背后，是我们对医疗团队的深深敬意和感激之情。本文是网友“nangyingtuiqiangdeng”收集的医疗机构校验申请书（共12篇），以供借鉴。
尊敬的卫生局领导：
你们好！
我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20xx年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：
1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。
2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。
3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。
4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督；负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作；做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。
5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大。
农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下：
1、积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。
2、为新农合参与者提供优质咨询服务。
3、对患者反映的问题及时向上级领导汇报。
4、不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。
5、对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。
新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上，任凭处罚。
特此申请
XXX
20xx年XX月XX日
申 请 单 位： (章)
法 定 代 表 人
(主要负责人) (章)
登 记 号
(医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
受理日期 年 月 日
校验年度 XX年
湖南省卫生厅制
xxx卫生局：
本人姓名xxx，性别男。现年xxx岁，身份证号码xxxxxx，xx年xx月毕业xxxxxx(学校)xxx(系专业)，xxx文化程度。于xxx年xx月xx日取得xxx医师资格。
本人拟于xxx(市县镇村)申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置xx科个体诊所，自筹资金总额xx万元，其中注册资金xx万元;设置诊所执业地址位于xxxxxx，占地面积xx平方米，建筑面积xx平方米，其中业务用房面积xx平方米，并购置了xxxxxxx等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员xx名，具备xxx专业技术资格。本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理。以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。
xxx
20xx年xx月xx日
一、医疗机构校验申请书怎么写
医疗机构校验申请书(范文)
申请单位 XX医院 盖章
法定代表人 王XX 盖章
(主要负责人)
登记号：XXXXXXX
(医疗机构代码)
申请日期：
二、医疗机构校验申请书中的表格要怎么填写
(1)该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致;
(2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
(3)机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。
(4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。
(5)医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：
1、医疗机构执业许可证副本及复印件;
2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件;
2、医疗收费许可证副本及复印件;
3、大型设备使用登记(许可)证及复印件;
4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件;
5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档(包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况);
6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;
7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);
8、内部管理各项主要规章制度;
9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外)。
申请医疗机构名称 (章)
法 定 代 表 人 (章)
(主要负责人)
登 记 号
(医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
提交文件、证件
2.《医疗机构执业许可证》正副本复印件
3.法人身份证复印件
4.执业总结
请校验意见
法定代理人
年月日
审查（调查核实）人员意见
签字：年月日
申请人：
被申请人：
申请人不服被申请人年月日作出的(具体行政行为)，现向你局(厅)申请行政复议。
复议请求(对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求)：
主要事实和理由：
此致
(复议机关名称)
申请人：(签名或盖章)
年月日
申请人：王，男，年月日生，汉族，住市路358号，系建筑工程有限公司职工。
委托代理人：，律师事务所律师。联系电话
请求事项：
请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由：
年月日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在人民医院住院治疗257天，于年月日出院并转往附属医院继续接受治疗，直至年月日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
此致
劳动能力鉴定委员会
申请人：
尊敬的卫生局领导：
你们好!
我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20xx年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：
1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。
2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。
3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。
4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。
5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大
农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：
1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。
2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。
3. 对患者反映的问题及时向上级领导汇报。
4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。
5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。
新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。
特此申请
申请单位：洮南市大通乡卫生院
20xx-1-15
县卫生局领导:
我是百姓中西医诊所的法定代表人，此为申请医疗机构执业。本人将诊所的《医疗机构执业许可证》、《医师执业证》、《医师资格证》、《护士执业证》、《护士资格证》上交贵局予以检验审核。特此申请，谢谢指导!
申请人:XXX
成立时间：20xx年5月13日
尊敬的卫生局领导：
你们好！
我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20XX年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：
1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。
2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。
3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。
4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督；负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作；做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。
5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：
1、积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。
2、为新农合参与者提供优质咨询服务。
3、对患者反映的`问题及时向上级领导汇报。
4、不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。
5、对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。
新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。
特此申请
申请单位：
医 疗 机
构 校 验 申 请 书
申请单位（章）
法定代表人（章）
（主要负责人）
登记号
（医疗机构代码）
申请日期 年 月 日 国家卫生和计划生
育委员会制
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表14-2服务对象：填写要求同4。
6、附表14-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。
8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样
9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表14-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。
14、附表 14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写 “ 研究人员”、“ 教 学人员”中相应项目。“其他中医 ” 指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.附表 14-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16.附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17.附表 14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18.附表 14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19.附表 14-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项 , 在1994年9 月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
附表14-1-2 20.附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
21.附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数” (365天或366天)除所得的商数。22.附表14-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出元者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。
23.附表14-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论 该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。24.附表l4-6出院者占用总床日数；指出院者(包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。
25、附表14-6出院者平均住院日计算公式： 出院者
占
用
总
床
日
数
出 院 人 数 出
26、附表14-6床位周转次数计算公式：
院人数
27、附表14-6
占
用
总
床
日平均开放病床数 实际
床位使用率计算公式：
数
实际开放总床日数
28、附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗
费
用
总
数
（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
29、附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。30、附表14-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院日
医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年
月 登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）国营（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制 隶属关系
（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属
（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属
（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）
主管单位名称
服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）
医疗机构地址
电 话 传 真 邮政编码 姓名 性别□男□女 姓名 性别□男□女 法 主 定 要 出生年月 专业 出生年月 专业 代 负 表 责 职务 职称 职务 职称 人 人 最高学历 最高学历 占地 建筑 建筑面积中 平方米平方米平方米面积 面积 业务用房面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数 牙科诊椅数 备注
诊疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 口01． 预防保健科 口06．妇女保健科 口06．01青春期保健专业 口02． 全科医疗科 口06．02围产期保健专业 口06．03更年期保健专业
口03．内科 口06．04妇女心理卫生专业 口03．01呼吸内科专业 口06．05妇女营养专业 口03．02消化内科专业
口03．03神经内科专业 口03．04心血管内科专业 口07．儿科 口03．05血液内科专业 口07．01新生儿专业 口03．06肾病学专业 口07．02小儿传染病专业 口03．07内分泌专业 口07．03小儿消化专业 口03．08免疫学专业
口07．04小儿呼吸专业 口03．09变态反应专业 口07．05小儿心脏病专业 口03．10老年病专业 口 07．06小儿肾病专业 口03．11 重症监护（内科）口07．07小儿血液病专业 口03．12其他 口07．08小儿神经病学专业 口04．外科 口07．09小儿内分泌专业 口04．01普通外科专业 口07．10小儿遗传病专业口 口04．02神经外科专业 口07．11 小儿免疫专业口 口04．03骨科专业
口07．12 其他 口04．04泌尿外科专业
口04．05胸外科专业 口08．小儿外科 口04．06心脏大血管外科专业
口08．01小儿普通外科专业 口04．07烧伤科专业 口08．02小儿骨科专业 口04．08整形外科专业
口08．03小儿泌尿外科专业 口04．09重症监护（外科）口08．04小儿胸外科专业 口08．05小儿神经外科专业 口08．06其他 口05．妇产科 口05．01妇科专业 口05．02产科专业 口09．儿童保健科 口05．03计划生育专业 口09．01儿童生长发育专业 口05．04优生学专业 口09．02儿童营养专业 口05．05生殖健康与不孕症专业 口09．03儿童心理卫生专业 口05．06其他 口09．04儿童五官保健专业
诊疗机构诊疗科目申报表 附表5-3-2 请在口中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 口09．05儿童康复专业
口16．传染科 口09．06其他 口16．01肠道传染病专业 口16．02呼吸道传染病专业 口10．眼科 口16．03肝炎专业 口16．04虫媒传染病专业 口11．耳鼻咽喉科 口16．05动物源性传染病专业 口16．06蠕虫病专业 口11．01耳科专业 口16．07其他 口11．02鼻科专业 口11．03咽喉科专业 口11．04 其他 口17．结核病科
口12．口腔科 18．地方病科 口口12．01口腔内科专业 口12．02口腔颌面外科专业
口19．肿瘤科 口12．03正畸专业 口12．04口腔修复专业 口20．急诊医学科 口12．05口腔预防保健专业 口12．06其他 口21．康复医学科 口13．皮肤科 口13．01 皮肤病专业 22．运动医学科 口口13．02性传播疾病专业 口13．03其他 口23．职业病科 口23．01职业中毒专业 口14． 医疗美容科 23．02尘肺专业
口口14．01美容外科 口23．03放射病专业 口14．02美容牙科 口23．04物理因素损伤专业 口14．03美容皮肤科 口23．05职业健康监护专业 口14．04美容中医科 口23．06其他 口15． 精神科 口15．01精神病专业 口15．02精神卫生专业 口24．临终关怀科 口15．03药物依赖专业 口15．04精神康复专业 口25．特种医学与军事医学科 口15．05社区防治专业
口15．06临床心理专业 口26．麻醉科 口15．07司法精神专业 口27．疼痛科 口15．08其他 口28．重症医学科
诊疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 口30．医学检验科 口50．04儿科专业 口30．01临床体液、血液专业 口50．05皮肤科专业 口30．02临床微生物学专业
口50．06眼科专业 口30．03临床生化检验专业
口50．07耳鼻咽喉科专业 口30．04临床免疫、血清学专业
口50．08口腔科专业 口50．09 肿瘤科专业 口50．10骨伤科专业 口31．病理科 口50．11肛肠科专业 口50．12老年病科专业 口32．医学影像科 口50．13针炙科专业 口32．01 X线诊断专业 口50．14推拿科专业 口32．02 CT诊断专业 口50．15康复医学专业 口32．03磁共振成像诊断专业 口50．16急诊科专业 口32．04核医学专业 口50．17预防保健科专业
口32．05超声诊断专业 口32．06 心电诊断专业 口32．07脑电及脑血流图诊断专业 口51．民族医学科 口32．08神经肌肉电图专业 口51．01维吾尔医学 口32．09 介入放射学专业 口51．02藏医学 口32．10 放射治疗专业
口51．03蒙医学 口32．11其他 口51．04彝医学 口51．05傣医学 口51．06其他 口50．中医科 口50．01 内科专业 口52． 中西医结合科 口50．02外科专业 口61． 重症监护室 口50．03 妇产科专业 口99． 管理科室 口99．01 感染（管理）科 无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：
人 员 情 况
（一）其中卫生 其他技术 行政后勤 职工总数： 技术人员数： 人员数： 人员数： 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 助理医师 中医 医生 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 助理医师 西医 医生 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 中药 人员 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 西药 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 检验 人员 护理 主任护师 护士 护理员 副主任护师 主管护师 护师 人员 技士 副主任技师 主管技师 技师 放射技 主任技师 术人员 技士 副主任技师 主管技师 技师 口腔技 主任技师 术人员 其中： 其中：营养其他技师 助产士 其他技士 中西医结合医师 营养士 师 其他卫技人员 其他初级 其中： 一技之长 其他中医 卫技人员 中医学徒 实习研究员 副研究员 研究 研究员 助理研究员 人员 副教授 讲师 助教 教学 教授 人员
人 员 情 况
（二）
主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 助理医师 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 助理医师 中药士 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 管 西药士 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 理 护士 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 人 技士 副主任技师 主管技师 技师 主任技师 员 初级 其中：高级 中级 其他技术人员 无职称人员 工程 工程师 技术员 高级工程师 助理工程师 技术 人员 会计师 助理会计师 会计员 财会 高级会计师 人员 中级职称： 其他 高级职称： 康复治疗 人员 工人： 人 员： 村卫生员： 乡村医生
仪 器 设 备 情 况 名 称 数量 名 称 数量(1)伽玛刀(12)腹腔镜(手术用)(2)核磁共振成像仪(MRI)(13)碎石机 大(14)彩色多普勒成像仪(3)全身CT 型(15)自动生化分析仪(10万(4)头部CT 元以上)仪(5)钴一60治疗机(16)血液透析机 器(6)加速器(17)环氧乙烷消毒设备 设（18）PET(7)500mA X光机 备（19）X刀(8)800mA X光机(9)100mA以上X光机（20）超高速CT(UFCT)(10)r一照相机
（21）眼科准分子激光治疗仪(11)体外循环机 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
普通设备名称 数量 普通设备名称 数量
上一年度业务工作概况 门诊诊疗 急诊诊疗平均开放 实际占用 实际开放 入院人次 出院人数 人次 人次 床位数 总床日数 总床日数 服 务 出院者占用床位周转 出院者平均床位使用率家庭病床出诊人次
量 总床日数 次数 住院日（％）（张）国家拨款 业务 业务 专项 集资 捐款 贷款 其它 收入 补助 补助 收入 经常性拨款 专款 来源(万元)门诊收 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其 他 入分类(万元)床位费 诊疗费 其 他 药品费 检查费 手术费 住院收 入分类（万元）人员开支 药 品 设 备 消耗品大型仪维修 其他 支出 奖金 离退休人购 置 购 置 购置 器折旧 基本工资 补贴 员经费(万元)平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机 口门诊病人管理 口住院病人管理 口病案首页管理 口医疗统计 口病房医嘱管理 口药品管理 口营养膳食管理 口科研项目管理 应用 口后勤管理 口财务管理 口人事管理 口其他
提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见 申请校验登记 提交
文件、证件 医疗机构申 请校验意见 法定代理人 盖章 年 月 日 上级主管 部门意见 盖章 年
月
日 受理通知编号：
受理人员意见 签字： 年 月 日
年 月 日 审查（调查核实）人员意见 签字： 校 验 结 论 登 记 事 项
—年度校验 校验日期： 年 月 日 校验结果（划√）：合格（）暂缓（）暂缓至 年 月 日 暂缓原因：
1、不符合《医疗机构基本标准》
2、评审不合格
3、使用未经核准的名称
4、超范围执业
5、聘用非卫生技术人员
6、限期改正期间
7、停业整顿期间
8、发布虚假违法医疗广告
9、出租、承包科室
10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷
11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况
12、其他 签字 年
月 日 科室负责人 意 见 签字：
年 月 日 主管领导 年
月
日
主任核批 年 月 日 备注：
意 见 签字：
签字：