医疗机构校验申请书_blank3篇 《医疗机构校验申请书》
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医 疗 机
构 校 验 申 请 书
申请单位（章）
法定代表人（章）
（主要负责人）
登记号
（医疗机构代码）
申请日期 年 月 日 国家卫生和计划生
育委员会制
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表14-2服务对象：填写要求同4。
6、附表14-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。
8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样
9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表14-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。
14、附表 14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写 “ 研究人员”、“ 教 学人员”中相应项目。“其他中医 ” 指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.附表 14-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16.附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17.附表 14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18.附表 14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19.附表 14-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项 , 在1994年9 月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
附表14-1-2 20.附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
21.附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数”(365天或366天)除所得的商数。22.附表14-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出元者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。
23.附表14-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论 该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。24.附表l4-6出院者占用总床日数；指出院者(包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。
25、附表14-6出院者平均住院日计算公式： 出院者
占
用
总
床
日
数
出 院 人 数 出
26、附表14-6床位周转次数计算公式：
院人数
27、附表14-6
占
用
总
床
日平均开放病床数 实际
床位使用率计算公式：
数
实际开放总床日数
28、附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗
费
用
总
数
（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
29、附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。30、附表14-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院日
医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年
月 登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）国营（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制 隶属关系
（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属
（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属
（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）
主管单位名称
服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）
医疗机构地址
电 话 传 真 邮政编码 姓名 性别□男□女 姓名 性别□男□女 法 主 定 要 出生年月 专业 出生年月 专业 代 负 表 责 职务 职称 职务 职称 人 人 最高学历 最高学历 占地 建筑 建筑面积中 平方米平方米平方米面积 面积 业务用房面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数 牙科诊椅数 备注
诊疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 口01． 预防保健科 口06．妇女保健科 口06．01青春期保健专业 口02． 全科医疗科 口06．02围产期保健专业 口06．03更年期保健专业
口03．内科 口06．04妇女心理卫生专业 口03．01呼吸内科专业 口06．05妇女营养专业 口03．02消化内科专业
口03．03神经内科专业 口03．04心血管内科专业 口07．儿科 口03．05血液内科专业 口07．01新生儿专业 口03．06肾病学专业 口07．02小儿传染病专业 口03．07内分泌专业 口07．03小儿消化专业 口03．08免疫学专业
口07．04小儿呼吸专业 口03．09变态反应专业 口07．05小儿心脏病专业 口03．10老年病专业 口 07．06小儿肾病专业 口03．11 重症监护（内科）口07．07小儿血液病专业 口03．12其他 口07．08小儿神经病学专业 口04．外科 口07．09小儿内分泌专业 口04．01普通外科专业 口07．10小儿遗传病专业口 口04．02神经外科专业 口07．11 小儿免疫专业口 口04．03骨科专业
口07．12 其他 口04．04泌尿外科专业
口04．05胸外科专业 口08．小儿外科 口04．06心脏大血管外科专业
口08．01小儿普通外科专业 口04．07烧伤科专业 口08．02小儿骨科专业 口04．08整形外科专业
口08．03小儿泌尿外科专业 口04．09重症监护（外科）口08．04小儿胸外科专业 口08．05小儿神经外科专业 口08．06其他 口05．妇产科 口05．01妇科专业 口05．02产科专业 口09．儿童保健科 口05．03计划生育专业 口09．01儿童生长发育专业 口05．04优生学专业 口09．02儿童营养专业 口05．05生殖健康与不孕症专业 口09．03儿童心理卫生专业 口05．06其他 口09．04儿童五官保健专业
诊疗机构诊疗科目申报表 附表5-3-2 请在口中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 口09．05儿童康复专业
口16．传染科 口09．06其他 口16．01肠道传染病专业 口16．02呼吸道传染病专业 口10．眼科 口16．03肝炎专业 口16．04虫媒传染病专业 口11．耳鼻咽喉科 口16．05动物源性传染病专业 口16．06蠕虫病专业 口11．01耳科专业 口16．07其他 口11．02鼻科专业 口11．03咽喉科专业 口11．04 其他 口17．结核病科
口12．口腔科 18．地方病科 口口12．01口腔内科专业 口12．02口腔颌面外科专业
口19．肿瘤科 口12．03正畸专业 口12．04口腔修复专业 口20．急诊医学科 口12．05口腔预防保健专业 口12．06其他 口21．康复医学科 口13．皮肤科 口13．01 皮肤病专业 22．运动医学科 口口13．02性传播疾病专业 口13．03其他 口23．职业病科 口23．01职业中毒专业 口14． 医疗美容科 23．02尘肺专业
口口14．01美容外科 口23．03放射病专业 口14．02美容牙科 口23．04物理因素损伤专业 口14．03美容皮肤科 口23．05职业健康监护专业 口14．04美容中医科 口23．06其他 口15． 精神科 口15．01精神病专业 口15．02精神卫生专业 口24．临终关怀科 口15．03药物依赖专业 口15．04精神康复专业 口25．特种医学与军事医学科 口15．05社区防治专业
口15．06临床心理专业 口26．麻醉科 口15．07司法精神专业 口27．疼痛科 口15．08其他 口28．重症医学科
诊疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 口30．医学检验科 口50．04儿科专业 口30．01临床体液、血液专业 口50．05皮肤科专业 口30．02临床微生物学专业
口50．06眼科专业 口30．03临床生化检验专业
口50．07耳鼻咽喉科专业 口30．04临床免疫、血清学专业
口50．08口腔科专业 口50．09 肿瘤科专业 口50．10骨伤科专业 口31．病理科 口50．11肛肠科专业 口50．12老年病科专业 口32．医学影像科 口50．13针炙科专业 口32．01 X线诊断专业 口50．14推拿科专业 口32．02 CT诊断专业 口50．15康复医学专业 口32．03磁共振成像诊断专业 口50．16急诊科专业 口32．04核医学专业 口50．17预防保健科专业
口32．05超声诊断专业 口32．06 心电诊断专业 口32．07脑电及脑血流图诊断专业 口51．民族医学科 口32．08神经肌肉电图专业 口51．01维吾尔医学 口32．09 介入放射学专业 口51．02藏医学 口32．10 放射治疗专业
口51．03蒙医学 口32．11其他 口51．04彝医学 口51．05傣医学 口51．06其他 口50．中医科 口50．01 内科专业 口52． 中西医结合科 口50．02外科专业 口61． 重症监护室 口50．03 妇产科专业 口99． 管理科室 口99．01 感染（管理）科 无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：
人 员 情 况
（一）其中卫生 其他技术 行政后勤 职工总数： 技术人员数： 人员数： 人员数： 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 助理医师 中医 医生 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 助理医师 西医 医生 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 中药 人员 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 西药 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 检验 人员 护理 主任护师 护士 护理员 副主任护师 主管护师 护师 人员 技士 副主任技师 主管技师 技师 放射技 主任技师 术人员 技士 副主任技师 主管技师 技师 口腔技 主任技师 术人员 其中： 其中：营养其他技师 助产士 其他技士 中西医结合医师 营养士 师 其他卫技人员 其他初级 其中： 一技之长 其他中医 卫技人员 中医学徒 实习研究员 副研究员 研究 研究员 助理研究员 人员 副教授 讲师 助教 教学 教授 人员
人 员 情 况
（二）主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 助理医师 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 助理医师 中药士 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 管 西药士 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 理 护士 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 人 技士 副主任技师 主管技师 技师 主任技师 员 初级 其中：高级 中级 其他技术人员 无职称人员 工程 工程师 技术员 高级工程师 助理工程师 技术 人员 会计师 助理会计师 会计员 财会 高级会计师 人员 中级职称： 其他 高级职称： 康复治疗 人员 工人： 人 员： 村卫生员： 乡村医生
仪 器 设 备 情 况 名 称 数量 名 称 数量(1)伽玛刀(12)腹腔镜(手术用)(2)核磁共振成像仪(MRI)(13)碎石机 大(14)彩色多普勒成像仪(3)全身CT 型(15)自动生化分析仪(10万(4)头部CT 元以上)仪(5)钴一60治疗机(16)血液透析机 器(6)加速器(17)环氧乙烷消毒设备 设（18）PET(7)500mA X光机 备（19）X刀(8)800mA X光机(9)100mA以上X光机（20）超高速CT(UFCT)(10)r一照相机
（21）眼科准分子激光治疗仪(11)体外循环机 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
普通设备名称 数量 普通设备名称 数量
上一业务工作概况 门诊诊疗 急诊诊疗平均开放 实际占用 实际开放 入院人次 出院人数 人次 人次 床位数 总床日数 总床日数 服 务 出院者占用床位周转 出院者平均床位使用率家庭病床出诊人次
量 总床日数 次数 住院日（％）（张）国家拨款 业务 业务 专项 集资 捐款 贷款 其它 收入 补助 补助 收入 经常性拨款 专款 来源(万元)门诊收 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其 他 入分类(万元)床位费 诊疗费 其 他 药品费 检查费 手术费 住院收 入分类（万元）人员开支 药 品 设 备 消耗品大型仪维修 其他 支出 奖金 离退休人购 置 购 置 购置 器折旧 基本工资 补贴 员经费(万元)平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机 口门诊病人管理 口住院病人管理 口病案首页管理 口医疗统计 口病房医嘱管理 口药品管理 口营养膳食管理 口科研项目管理 应用 口后勤管理 口财务管理 口人事管理 口其他
提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见 申请校验登记 提交
文件、证件 医疗机构申 请校验意见 法定代理人 盖章 年 月 日 上级主管 部门意见 盖章 年
月
日 受理通知编号：
受理人员意见 签字： 年 月 日
年 月 日 审查（调查核实）人员意见 签字： 校 验 结 论 登 记 事 项
— 校验 校验日期： 年 月 日 校验结果（划√）：合格（）暂缓（）暂缓至 年 月 日 暂缓原因：
1、不符合《医疗机构基本标准》
2、评审不合格
3、使用未经核准的名称
4、超范围执业
5、聘用非卫生技术人员
6、限期改正期间
7、停业整顿期间
8、发布虚假违法医疗广告
9、出租、承包科室
10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷
11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况
12、其他 签字 年
月 日 科室负责人 意 见 签字：
年 月 日 主管领导 年
月
日
主任核批 年 月 日 备注：
意 见 签字：
签字：
附表14
批准文号：
字（）第 号 医疗机构校验申请书 申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登 记 号（医疗机构代码）申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制
附表14—1—1 填 表 说 明
1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表14-2服务对象：填写要求同4。
6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。
7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表14-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表14-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。14.附表14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.附表14-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16.附表14-4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
附表14—1—2 17.附表14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18.附表14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19.附表14-6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。20.附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。21.附表14-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。22.附表14-6 实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。23.附表14-6 出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。24.附表14-6 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数
出院人数 25.附表14-6 床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数 26.附表14-6 床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数 27.附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。28.附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/ 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。29.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）/ 住院者平均住院日
医 疗 机 构 简 况 附表14-2 医疗机构名称 开业日期 年
月 □□□□□□□□□□□□□□□□□□登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他
（）隶属关系
（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属
（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他（）主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）医疗机构地址 □□□□□□电话 传真 邮政编码 姓名 性别□男□女 姓名 性别□男□女 主法出生年月 专业 出生年月 专业 要定负代表责职务 职称 职务 职称 人 人 最高学历 最高学历 占地 建筑 建筑面积中 面积平方米 业务用房面积平方米 面积平方米 资金总计 万元 流动资金 万元 固定资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注
诊疗机构诊疗科目申报表 附表14-3-1 请在□前划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 01 预防保健科
06
妇女保健科 青春期保健专业 02 全科医疗科 围产期保健专业 更年期保健专业 03 内科 妇女心理卫生专业 呼吸内科专业 妇女营养专业 消化内科专业 神经内科专业 心血管内科专业 07 儿科 血液内科专业 新生儿专业 肾病学专业 小儿传染病专业 内分泌专业 小儿消化专业 免疫学专业 小儿呼吸专业 变态反应专业 小儿心脏病专业 老年病专业 小儿肾病专业 重症监护(内科) 小儿血液病专业 小儿神经病专业 04 外科 小儿内分泌专业 普通外科专业 小儿遗传病专业 神经外科专业 小儿免疫专业 骨科专业 泌尿外科专业 胸外科专业 08 小儿外科 心脏大血管外科专业 小儿普通外科专业 烧伤科专业 小儿骨科专业 整形外科专业 小儿泌尿外科专业
重症监护(外科) 小儿胸外科专业 小儿神经外科专业 05 妇科 妇科专业 产科专业 09 儿童保健科 计划生育专业
儿童生长发育专业
优生学专业
儿童营养专业
生殖健康与不孕症专业 儿童心理卫生专业 儿童五官保健专业
医疗机构医疗科目申报表 附表14-3-2 请在□前划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 儿童康复专业
传染病科 肠道传染病专业 呼吸道传染病专业 10 眼科 肝炎专业 虫媒传染病专业 11 耳鼻喉科 动物源性传染病专业 耳科专业 蠕虫病专业
鼻科专业
咽喉科专业 17 结核病科 12 口腔科 18 地方病科 口腔内科专业 口腔额面外科专业 19 肿瘤科 正畸专业 口腔修复专业 20 急诊医学科
口腔预防保健专业
康复医学科
皮肤科
皮肤病专业
运动医学科
性传播疾病专业 23 职业病科 14 医疗美容科 职业中毒专业 美容外科 尘肺专业 美容牙科 放射病专业 美容皮肤科 物理因素损伤专业 美容中医科 职业健康监护专业 15 精神科 精神病专业 精神卫生专业 24 临终关怀科 药物依赖专业 精神康复专业 25 特种医学与军事医学科 社区防治专业 临床心理专业 26 麻醉科 司法精神专业
医疗机构医疗科目申报表 附表14-3-3 请在□前划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 30 医学检验科 儿科专业 临床体液、血液专业 皮肤科专业 临床微生物学专业 眼科专业 临床生化检验专业 耳鼻喉科专业 临床免疫、血清学专业 口腔科专业 肿瘤科专业 骨伤科专业 31 病理科 肛肠科专业 老年病科专业 32 医学影像科 针炙科专业 X 线诊断专业 推拿科专业 C T 诊断专业
康复医学专业
磁共振成像诊断专业 急诊科专业 核医学专业 预防保健科专业 超声诊断专业 心电诊断专业 脑电及脑血流图诊断专业 51 民族医学科 神经肌肉电图专业 维吾尔医学 介入放射学专业 藏医学 放射治疗专业
蒙医学 彝医学 傣医学 50 中医科 52 中西医结合科 内科专业 外科专业 61 重症监护室(综合) 妇产科专业 99 管理科室 感染(管理)科
人 员 情 况
（一）附表14-4-1 职工 其 中 卫 生 其
他技术 行政后勤 ： ： ： ： 总数 技术人员数 人 员 数 人 员 数 中医 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士 医生 西医 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士 医生 中药 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 人员 西药 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 人员 检验 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验士 人员 护理 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 人员 放射 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 技术 人员 口腔 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 技术 人员 中西医结合医师 其他技师 其中：营养师 助产士 其他技士 其中： 其他 营养士 卫技 人员 其他中医 其他初级卫技人员 其中： 一技之长 中医学徒 研究 研 究 员 副研究员 助理研究员 实习研究员 人员 教学 教 授 副 教 授 讲 师 助 教 人员
人 员 情 况
（二）附表14-4-2 主任中医师 副主任中
医师 主治中医师 中医师 中医士 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 西医士 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士 管 理 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 人 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 员 其他技术人员 其中：高级 中级 初级 无职称人员 工程高级工程师 工 程 师 助理工程师 技术员 技术人员 高级会计师 会 计 师 助理会计师 会计员 财会 人员 高级职称： 中 级 职 称： 其他人员 工 人： 康复治疗人员： 乡村医生： 村卫生员：
仪 器 设 备 情 况附表14-5 数量 名 称 名 称 数量
（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）（13）碎石机（2）核磁共振成像仪（MRI）
（14）彩色多普勒成像仪（3）全身CT 大（4）头部CT（15）自动生化分析仪（10万元以上）型（5）钴-60治疗机（16）血液透析机 仪（6）加速器（17）环氧乙烷消毒设备
器（7）500mA X光机（18）PET 设（8）800mA X光机（19）X到 备
（20）超高速CT（UFCT）（9）1000mA 以上X光机
（10）r 照相机
（21）眼科准分子激光治疗仪
（11）体外循环机
普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
普通设备附页
普通设备名称 数量 普通设备名称 数量
上一业务工作概况 附表14—6
门诊治疗 入 院 出 院平均开放 实际占用总床急诊诊疗 实际开放总床日数
人 次 人 次 人 数 床位数 日数 人 次 服 务 出院者占用床位周转 出院者平家庭病床 床位使 出诊人次 用率（%）总床日数 次 数 均住院日（张）量 国家拨款 业务 业务 专项 集 捐 贷 款 其它 收入 经常性拨款 专款 收入 补助 补助资款 来源（万元）药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其 他 门诊 收入分类（万元）药品费 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其 他 住院 收入分类（万元）人 员 开 支 消耗 大型 药品 设备 维支 出 品 仪器 其他 离退休人购置 购置 修 基本工资 资金补贴 购置 折旧 员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）□ 门诊病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首页管理 □ 医疗统计 计算机 □ 病房医嘱管理 □ 药品管理 □ 营养膳食管理 □ 科研项目管理 应 用 □ 后勤管理 □ 财务管理 □ 人事管理 □ 其他
提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见附表14—7 1．《医疗机构校验申请书》（）2．《医疗机构执业许可证》副本（）申请校验登记
提交的文件、证 件 3．医疗机构评审合格证明（）4．财务审计报告（验资证明）
（）
医疗机构申
请校验意见
法定代表人
****年**月**日
上级主管部
门签署意见
年 月 日 审查（调查核 实）人员意见
签字 年 月 日 校验结论登记事项 附表14—8
校验 校验日期： 年 月 日 校验结果（划√）：合格（）暂缓（）暂缓至 年 月 日 暂缓原因： 1． 不符合《医疗机构基本标准》 2． 评审不合格 3． 未参加评审 4． 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 5． 发布非法医疗广告 6． 使用未经核准的名称 7． 限期改正期间 8． 违反《条例》、《细则》 校验机关
（章）经办人
（签名）
主管领导意见 签字： 年 月 日 局长核批 签字： 年 月 日备注：
医疗机构校验归档、公告情况
日期： 受理人签字： 日期： 登记文件、证件、资料 归档情况 档案管理人员签字 年 月 日 医疗机构 校验公告 刊登情况 记 录 记录人签字 年 月 日 备 注 附表14—9 校验文号 校验日期 办理人签字：
` 医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请单位
（章）法定代表人（章）主要负责人
（章）登记号（医疗机构代码）申 请 日 期 年 月 日 1
附表1医疗机构简况
医疗机构名称 登记号（医疗机构代码）所有制形式（）（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）股份合作制（6）联营（7）有限责任公司（8）股份有限公司（9）其他内资 隶属关系（）（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 医疗机构地址 邮政编码 电话 传真 法主姓名 姓名 定要职务 职务 代负表责身份证号 身份证号 人 人 2业务用房面积 m 是否开展静脉用药业务 □是 □否 注册资金 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 门诊□ 急诊□ 住院□ 家庭病床□ 巡诊□ 其他□ 床位数 牙椅数 医疗机构类别（）（1）综合医院（2）中医（综合）医院（3）中医专科医院（4）中西医结合医院（5）民族医院（6）口腔医院（7）眼科医院（8）耳鼻喉科医院（9）肿瘤医院（10）心血管医院（11）胸科医院（12）血液病医院（13）妇产（科）医院（14）儿童医院（15）精神病医院（16）传染病医院（17）皮肤病医院（18）结核病医院（19）麻风病医院（20）职业病医院（21）骨科医院（22）康复医院（23）整形外科医院（24）美容医院（25）其他专科医院（26）疗养院（27）护理院（28）护理站（29）社区卫生服务中心（30）社区卫生服务站（31）街道卫生院（32）乡镇卫生院(33)综合门诊部（34）中医门诊（35）中西医门诊（36）民族门诊部（37）普通专科门诊部（38）口腔门诊部（39）眼科门诊部（40）医疗美容门诊部（41）精神卫生诊部（42）其他专科门诊部（43）普通诊所（44）中医诊所
（45）中西医结合诊所（46）民族医诊所（47）口腔诊所（48）医疗美容诊所（49）精神卫生诊所（50）其他诊所（51）卫生所（室）（52）医务室（53）中小学卫生保健所（54）村卫生室（55）卫生站（56）急救中心（57）急救站（58）妇幼保健院（59）妇幼保健所（60）妇幼保健站（61）职业病防治所(62)临床检验中心（63）临床检验所
医疗机构经营性质（）（1）政府办非营利性（2）非政府办非营利性（3）营利性 附表2医疗机构诊疗科目申报表请在□内划“√” 代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □ 01． 预防保健科 □ 07． 儿科 □ 02． 全科医学科 □ 新生儿专业 □ 03． 内科 □ 小儿传染病专业 □ 呼吸内科专业 □ 小儿消化专业 □ 消化内科专业 □ 小儿呼吸专业
□ 神经内科专业
□ 小儿心脏病专业
□ 心血管内科专业
□ 小儿肾病专业
□ 血液内科专业
□ 小儿血液病专业 □ 肾病学专业 □ 小儿神经病学专业 □ 内分泌专业 □ 小儿内分泌专业 □ 免疫学专业 □ 小儿遗传病专业 □ 变态反应专业 □ 小儿免疫专业 □ 老年病专业 □ 其他 □ 其他 □ 08.小儿外科 □ 04． 外科 □ 小儿普通外科专业
□ 普通外科专业
□ 小儿骨科专业
□ 肝脏移植项目 □ 小儿泌尿外科专业 □ 胰腺移植项目 □ 小儿胸心外科专业 □ 小肠移植项目 □ 小儿神经外科专业 □ 神经外科专业 □ 其他 □ 骨科专业 □ 09.儿童保健科 □ 泌尿外科专业 □ 儿童生长发育专业 □ 肾脏移植项目 □ 儿童营养专业 □ 胸外科专业 □ 儿童心理卫生专业 □ 肺脏移植项目 □ 儿童五官保健专业 □ 心脏大血管外科专业
□ 儿童康复专业
□ 心脏移植项目
□ 其他 □ 烧伤科专业 □ 10.眼科 □ 整形外科专业 □ 11.耳鼻咽喉科 □ 其他 □ 耳科专业 □ 05． 妇产科 □ 鼻科专业 □ 妇科专业 □ 咽喉科专业 □ 产科专业 □ 其他 □ 计划生育专业 □ 12.口腔科 □ 优生学专业 □ 牙体牙髓病专业
□ 生殖健康与不孕症专业
□
牙周病专业
□ 其他 □ 口腔粘膜病专业 □ 06． 妇女保健科 □ 儿童口腔专业 □ 青春期保健专业 □ 口腔颌面外科专业 □ 围产期保健专业 □ 口腔修复专业 □ 更年期保健专业 □ 口腔正畸专业 □ 妇女心理卫生专业 □ 口腔种植专业 □ 妇女营养专业 □ 口腔麻醉专业 □ 其他 □ 口腔颌面医学影像学专业 3
代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □ 口腔病理专业 □ 30． 医学检验科
□ 预防口腔专业 □ 临床体液、血液专业 □ 其他 □ 临床微生物学专业 □ 13.皮肤科
□ 临床化学检验专业 □ 皮肤病专业 □ 临床免疫、血清学专业 □ 性传播疾病专业 □ 临床细胞分子遗传学专业 □ 其他 □ 其他 □ 14.医疗美容科
□ 31． 病理科
□ 美容外科专业 □ 32． 医学影像科
□ 美容牙科专业 □ X线诊断专业 □ 美容皮肤科专业 □ CT诊断专业 □ 美容中医科专业 □ 磁共振成像诊断专业 □ 15.精神科
□ 核医学专业 □ 精神病专业 □ 超声诊断专业 □ 精神卫生专业 □ 心电诊断专业 □ 药物依赖专业 □ 脑电及脑血流图诊断专业 □ 精神康复专业 □ 神经肌肉电图专业 □ 社区防治专业 □ 介入放射学专业 □ 临床心理专业 □ 放射治疗专业 □ 司法精神专业 □ 其他 □ 其他 □ 50． 中医科
□ 16． 传染科
□ 内科专业 □ 肠道传染病专业 □ 外科专业 □ 呼吸道传染病专业 □ 妇产科专业 □ 肝炎专业 □ 儿科专业 □ 虫媒传染病专业 □ 皮肤科专业 □ 动物源性传染病专业 □ 眼科专业 □ 蠕虫病专业 □ 耳鼻咽喉科专业 □ 其他
□
口腔科专业
□ 17． 结核病科
□
肿瘤科专业
□ 18． 地方病科
□ 骨伤科专业 □ 19． 肿瘤科
□ 肛肠科专业 □ 20． 急诊医学科
□ 老年病科专业 □ 21． 康复医学科
□ 针灸科专业 □ 22． 运动医学科
□ 推拿科专业 □ 23． 职业病科
□
康复医学专业
□
职业中毒专业
□
急诊科专业
□ 尘肺专业 □ 预防保健科专业 □ 放射病专业 □ 其他 □ 物理因素损伤专业 □ 51． 民族医学科
□ 职业健康监护专业 □ 维吾尔医学 □ 其他 □ 藏医学 □ 24． 临终关怀科
□ 蒙医学 □ 25． 特种医学与军事医学科
□ 彝医学
□ 26． 麻醉科
□
傣医学
□ 27． 疼痛科
□
其他
□ 28． 重症医学科
□ 52． 中西医结合科 4
附表3卫生技术人员名录 姓名 职称 执业证书编号 执业地点 执
业
范
围
注：
1、请填写所有在岗卫技人员信息，此页不够可复印。
2、检验、药、技人员不用填注册情况。5
附表4仪器设备情况表 名称 数量 名称 数量（1）伽玛刀（10）У—照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT（13）碎石机 大（5）钴—60治疗机（14）彩色多普勒成像仪 型（15）自动生化分析仪（10万仪
（6）加速器 元以上）器 设（7）500mA X光机（16）血液透析机 备（8）800mA X光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000mA 以上X光机 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页 6
附表5 医疗机构申请 校验意见 签字： 年 月 日 本单位（本人）承诺对所提交资料的真实性负责。医疗机构申请 校验承诺书 承诺人： 年 月 日 上级主管部门 意见 评审日期： 年 月 日 评审结论： 合格（）不合格（）审查人员 意见 7
2011校验结果（划√）合格（）不合格（）暂缓（）暂缓至 年 月 日 暂缓原因：
1、不符合《医疗机构基本标准》
2、评审不合格
3、未参加评审
4、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放
5、发布非法医疗广告
6、使用未经核准的名称
7、限期改正期间违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》其他条款 再次校验日期 年 月 日 再次校验结论 合格（）不合格（）校验机关（章）经办人（签名）处室意见 签字 年
月
日
主管领导
意见 签字 年
月
日
局长核批 签字 年 月 日 8 附表6校验 核准登记事项
执业许可证登记号 医疗机构类别 所有制形式 名称 地址 法定代表人 主要负责人 注册资金 邮政编码 服务对象 经营性质分类 诊疗科目 床位数 牙椅数 有效期 静脉用药登记 同意□ 不同意□ 9
附表6医疗机构诊疗科目核定表 代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □ 01． 预防保健科 □ 07． 儿科 □ 02． 全科医学科 □ 新生儿专业 □ 03． 内科 □ 小儿传染病专业 □ 呼吸内科专业 □ 小儿消化专业 □ 消化内科专业 □ 小儿呼吸专业 □ 神经内科专业 □ 小儿心脏病专业 □ 心血管内科专业 □ 小儿肾病专业 □ 血液内科专业 □ 小儿血液病专业 □ 肾病学专业 □ 小儿神经病学专业 □ 内分泌专业 □ 小儿内分泌专业 □ 免疫学专业 □ 小儿遗传病专业 □ 变态反应专业 □ 小儿免疫专业 □ 老年病专业 □ 其他 □ 其他 □ 08.小儿外科 □ 04． 外科 □ 小儿普通外科专业 □ 普通外科专业 □ 小儿骨科专业 □ 肝脏移植项目 □ 小儿泌尿外科专业 □ 胰腺移植项目 □ 小儿胸心外科专业 □ 小肠移植项目 □ 小儿神经外科专业 □ 神经外科专业 □ 其他 □ 骨科专业 □ 09.儿童保健科 □ 泌尿外科专业 □ 儿童生长发育专业 □ 肾脏移植项目 □ 儿童营养专业 □ 胸外科专业 □ 儿童心理卫生专业 □ 肺脏移植项目 □ 儿童五官保健专业 □ 心脏大血管外科专业 □ 儿童康复专业 □ 心脏移植项目 □ 其他 □ 烧伤科专业 □ 10.眼科 □ 整形外科专业 □ 11.耳鼻咽喉科 □ 其他 □ 耳科专业 □ 05． 妇产科 □ 鼻科专业 □ 妇科专业 □ 咽喉科专业 □ 产科专业 □ 其他 □ 计划生育专业 □ 12.口腔科 □ 优生学专业 □ 牙体牙髓病专业 □ 生殖健康与不孕症专业 □ 牙周病专业 □ 其他 □ 口腔粘膜病专业 □ 06． 妇女保健科 □ 儿童口腔专业 □ 青春期保健专业 □ 口腔颌面外科专业 □ 围产期保健专业 □ 口腔修复专业 □ 更年期保健专业 □ 口腔正畸专业 □ 妇女心理卫生专业 □ 口腔种植专业 □ 妇女营养专业 □ 口腔麻醉专业 □ 其他 □ 口腔颌面医学影像学专业 10
代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □ 口腔病理专业 30． 医学检验科
□ □ 预防口腔专业 临床体液、血液专业 □ □ 其他 临床微生物学专业 □ □ 13.皮肤科
□ 临床化学检验专业 □ 皮肤病专业 □ 临床免疫、血清学专业 □ 性传播疾病专业 □ 临床细胞分子遗传学专业 □ 其他 □ 其他 □ 14.医疗美容科
□ 31． 病理科
□ 美容外科专业 □ 32． 医学影像科
□ 美容牙科专业 □ X线诊断专业 □ 美容皮肤科专业 □ CT诊断专业 □ 美容中医科专业 □ 磁共振成像诊断专业 □ 15.精神科
□ 核医学专业 □ 精神病专业 □ 超声诊断专业 □ 精神卫生专业 □ 心电诊断专业 □ 药物依赖专业 □ 脑电及脑血流图诊断专业 □ 精神康复专业 □ 神经肌肉电图专业 □ 社区防治专业 □ 介入放射学专业 □ 临床心理专业 □ 放射治疗专业 □ 司法精神专业 □ 其他 □ 其他 50． 中医科
□ □ 16． 传染科 内科专业 □ □ 肠道传染病专业 外科专业 □ □ 呼吸道传染病专业 □ 妇产科专业 □ 肝炎专业 □ 儿科专业 □ 虫媒传染病专业 □ 皮肤科专业 □ 动物源性传染病专业 □ 眼科专业 □ 蠕虫病专业 □ 耳鼻咽喉科专业 □ 其他
□
口腔科专业
□ 17． 结核病科
□
肿瘤科专业
□ 18． 地方病科
□ 骨伤科专业 □ 19． 肿瘤科
□ 肛肠科专业 20． 急诊医学科
□ 老年病科专业 □ 21． 康复医学科
□ 针灸科专业 □ 22． 运动医学科
□ 推拿科专业 □ □ 23． 职业病科
□
康复医学专业
□
职业中毒专业
□
急诊科专业
□ 尘肺专业 □ 预防保健科专业 □ 放射病专业 □ 其他 □ 物理因素损伤专业 □ 51． 民族医学科
□ 职业健康监护专业 □ 维吾尔医学 □ 其他 □ 藏医学 □ 24． 临终关怀科
□ 蒙医学 □ 25． 特种医学与军事医学科
□ 彝医学
□ 26． 麻醉科
□
傣医学
□ 27． 疼痛科
□
其他
□ 28． 重症医学科
□ 52． 中西医结合科 11
医疗机构校验归档、公告情况
校验文号 办理人签字 日 期 受理人签字 日 期 领证人签字 日 期 归 档 情 况 档案管理人员签字： 年 月 日 校验公告
刊登情况
记
录 记录人签字： 年 月 日 备 注 12