生育就医确认申请表
【前言】本文是热心网友“tnsxb475”收集的生育就医确认申请表（共6篇），以供参考。
异地生育须知
(一)异地生育审批
长期在外地（派出机构）工作、探亲（夫妻两地分居、双方父母家）等外出参保人员，符合本市生育保险规定，需到本市行政区域外的医疗机构就医或生育的，应在就医或生育前持相关材料到市医保局或各所属分局办理转往外地生育、流产、引产、计划生育手术的审批手续。否则，生育保险基金不予支付生育生活津贴和生育医疗费补贴。
办理审批时间：每月1-20日（具体材料请详见本网站服务指南中《生育保险参保就医指南》）
(二)生育保险待遇申领
1.申领时间：参保人员申领生育医疗费补贴和生育生活津贴，应于医疗终结或分娩后3个月内，由用人单位（灵活就业人员由本人）持相关材料于每月1-20日到市医保局或各所属分局办理申领手续。
2.携带资料：①《医疗保险卡》、《医疗保险就医手册》、《医疗费收据》、《门诊医疗费用处方明细》原件或《住院医疗费用明细汇总单》、《医疗保险缴费卡》原件（仅限灵活就业人员提供）；②《身份证》原件、《结婚证》原件及复印件；
③住院病历复印件（包括《病历首页》、《入院记录》、《医嘱单》、《手术记录单》或《分娩记录单》、《出院小结》），门诊患者需提供《手术记录单》原件及复印件；
④《生育生活津贴申领表》、《参保单位帐号表》、《异地生育申请表》或《非选定医院急诊、急救住院登记表》、《医院等级证明》。
妊娠分娩的另需携带：《出生医学证明》、《一孩生育登记单》或《
二、多孩生育登记单》原件及复印件、符合计划生育晩育政策的还需提供《独生子女父母光荣证》原件及复印件。
流产、引产或计划生育手术的另需携带：《计划生育手术证明》或《批准终止中期以上妊娠证明》原件。
(三)报销材料要求
1.医疗费收据：收费专用收据原件，并加盖就医医院住院收讫章。此收据需有所在地财政部门或税务部门票据专用章。各项费用应清晰、准确。
2.住院医疗费用明细汇总单、日清单（特殊情况需提供）或门诊医疗费用处方明细：
①住院医疗费用明细汇总单及日清单要列出费用名称、费用数量、费用单价、费用金额。费用总金额必须与收据总额一致。
②门诊医疗费用的处方需字迹工整，书写规范，每种药品标注单价、数量及金额，要求每张处方各种药品金额之和与该张处方合计金额相符；所有处方药品金额与收据上所对应的药费（西药费、中成药费等）相符。
③商品名的药品需标注该药品的通用名，每种药品要标注剂型（针剂、片剂、颗粒剂等）。④住院医疗费用明细汇总单需加盖就医医院住院收讫章，门诊处方明细需加盖医师章。⑤涉及婴儿的医疗、护理、保健等费用要求单独列出或在明细中有明确标记。
3、医学资料复印件每页须加盖医疗机构证明印记（如：病历复印专用章）。
4.因分娩或手术引起严重合并症或并发症的，患者必须要求医院自婴儿出生后转入病房或手术结束后转入病房开始，重新办理住院。将生育的医疗费用和治疗其合并症、并发症医疗费用分别开具两张收据，否则，生育保险基金与医疗保险基金无法支付。
备注：
(1)以上材料缺一不可，不按要求提供将无法结算医疗费用。所有复印件均用B5纸复印。
(2)医保局对患者医疗费用结算后，上述材料将归档保存，概不返还并不与外借。
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http://广州生育保险就医凭证如何办理
一、广州生育保险就医凭证办理条件说明
1、累计缴费满一年以上，并且继续缴费；
2、符合国家和省人口与计划生育规定；
3、医保经办机构审核相关资料符合要求后予以办理；
4、属流动人口已婚育龄妇女需先到现居住地的街(镇)计生办备案；
5、申请人于施行人流、引产手术前或怀孕满16周后，进行产前检查、分娩前填写《生育保险选择定点医院申请表》，由所在单位审核加具意见并盖单位工作公章。
二、广州生育保险就医凭证办理必备材料
1、《计划生育服务证》，流动人口已婚育龄妇女需提供在现居住地计划生育工作机构备案后的计生证明材料；
2、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或医院诊断怀孕周数及预产期的证明；
3、一寸近期照片1张；
4、《生育保险选择定点医院申请表》。
三、广州生育保险就医凭证办理流程说明
1、单位经办人/代办人备齐所需资料，到广州市医疗保险服务管理局各分局服务窗口办理；
2、单位经办人/代办人确认信息无误后，在《生育保险选择定点医院申请表》签字确认；
3、广州市医疗保险服务管理局各分局服务窗口验证材料后，即时审批。
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延伸阅读：广州生育保险的申请资料需要哪些
基本资料说明：
1、《广州市职工生育保险待遇审核表》；
2、《计划生育服务证》；
3、广州市居住地、户籍所在地出具的符合计划生育证明；
4、其它相关凭证。
视情况不同，提供以下相关凭证：
1、难产、顺产：《出生证》、《独生子女父母光荣证》、医院诊断证明书；
2、产妇或婴儿死亡：《死亡报告书》、医院诊断证明书；
3、流产：医院诊断证明书；
4、男配偶假期工资：《出生证》、《独生子女父母光荣证》；
5、实施计划生育手术：医院诊断证明或病假建议、区县级以上计划生育行政部门批准手术证明(施行复通术者)。
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生育保险就医确认及申报生育定点医院须知
用人单位为女职工参加生育保险累计缴费满一年以上、目前继续参保缴费，且符合这家、省和市人中与计划生育规定，在怀孕满16周后至分娩前或符合生育规定因特殊原因旅行流产、引产手术前，需享受生育医疗待遇的，单位经办人（代办人）到医保经办机构申请办理《广州市职工生育保险就医确认凭证》。确定就医医院后，原则上不予更改。办理就医确认时，需提供以下资料：
1.《计划生育服务证》（原件），流动人口需去现居住地所属镇、街道计划生育办公室备案； 2.《广州市孕妇保健系统管理手册》原件或医院诊断怀孕周数及预产期证明的原件； 3.小一寸近期照片一张；
4.《生育保险选择定点医院申请表》（须盖单位公章并填写上联系人和电话）。
温馨提示：若办理异地产检、分娩需提供《生育保险选择定点医院申请表》一式三份。
属于以下四种情况之一的，段由参保单位经办人（代办人）到所属社保经办部门办理备案，再到医保经办机构办理申请手续。1.参保时间未满一年的当年从军队转业，复，退人员； 2.参保时间满一年的关闭、破产企业女职工； 3.当年机关事业单位转制为企业或机关调入企业人员；
4.原来在本省社保或在本省内跨统筹地区参保后转入本行政区域内，在本行政区域内参保时间未满一年的人员。
文书格式一
再生育申请审批表
以上是我们夫妻双方意愿的真实表达。我们承诺所申请的理由和提供的材料真实，并愿意承担相应的法律责任。
申请人（签名）、年月日
照顾再生育一个孩子申报材料
1、双方身份证、户口本（户口＋本人页）、结婚证原件及复印件；
2、子女的出生证明、身份证、户口本原件及复印件（出生医院）；
3、夫妻合影照1寸两张；
4、双方单位或社区出具的婚姻及子女状况证明；（如果是双方独生子女的，另需要双独的父母单位或社区出具的婚姻及生育子女情况证明）；
5、双方单位座谈记录：需到申请者单位或社区调查核实情况，调查时申请人提供5-7名同事或知情群众参加座谈，并在座谈记录上签字；
6、办事处出具调查报告；
7、群众反馈单（需在双方单位或社区公示10天），以区计生局通知的公示时间为准；
8、注意:申请表单位盖章与出具的证明印章要一致，同时领导及经办人要签字。
9、复印件上夫妻双方签名并按指膜。
10、离婚的需要出具离婚证、离婚协议的原件级复印件，复印件加盖鲜章。
11、如果一方户口不是徐州市的，需要开具三级证明（双独条件的，其父母也要开具三级证明）
证明（一方为初婚初育）
兹有我社区（单位）﹟﹟﹟楼﹟﹟﹟单元﹟﹟﹟室居民﹟﹟﹟，男（女），身份证号：﹟﹟﹟﹟﹟﹟，与﹟﹟﹟，女（男），身份证号：﹟﹟﹟﹟﹟﹟，于﹟﹟﹟年﹟﹟﹟月﹟﹟﹟日登记结婚，﹟﹟﹟属于初婚初育。
特此证明。
﹟﹟﹟社区居委会（或单位）
﹟﹟﹟年﹟﹟﹟月﹟﹟﹟日
证明（一方为再婚）
兹有我社区（单位职工）﹟﹟﹟楼﹟﹟﹟单元﹟﹟﹟室居民＃＃＃，女，身份证号：＃＃＃＃＃＃＃＃＃，于＃年＃月＃日与＃＃＃登记结婚，婚后于＃年＃月＃日生育一女＃＃＃，后因双方感情不合，于＃年＃月＃日协议离婚，婚生女＃＃＃由＃＃＃抚养，＃＃＃于＃年＃月＃日与＃＃＃登记结婚，至今未再生育和收养其他子女。特此证明
单位或社区（名称并盖章）
＃年＃月＃日
证明（双方为独生子女）
兹有我社区（单位）﹟﹟﹟楼﹟﹟﹟单元﹟﹟﹟室居民﹟﹟﹟，男（女），身份证号：﹟﹟﹟﹟﹟﹟，与﹟﹟﹟，女（男），身份证号：﹟﹟﹟﹟﹟﹟，于﹟﹟﹟年﹟﹟﹟月﹟﹟﹟日登记结婚，﹟﹟﹟属于初婚初育。
特此证明。
﹟﹟﹟社区居委会（或单位）
﹟﹟﹟年﹟﹟﹟月﹟﹟﹟日
证明（双方为独生子女，父母证明）
兹有我社区（单位）﹟﹟﹟楼﹟﹟﹟单元﹟﹟﹟室居民﹟﹟﹟，男（女），身份证号：﹟﹟﹟﹟﹟﹟，与﹟﹟﹟，女（男），身份证号：﹟﹟﹟﹟﹟﹟，于﹟﹟﹟年﹟﹟﹟月﹟﹟﹟日登记结婚，婚后于﹟﹟﹟年﹟﹟﹟月﹟﹟﹟日生育一子（女），至今未再生育或收养子女，﹟﹟﹟与﹟﹟﹟系原配夫妻。
特此证明。
﹟﹟﹟社区居委会（或单位）
﹟﹟﹟年﹟﹟﹟月﹟﹟﹟日
备注：
1、受理时间：双月的25日左右开始受理。
2、初审时间：单月的1日—10日之前初审完毕，到相关社区（单位）召集座谈会，调查了解情况，填写座谈记录；
3、单月10日前完成调查报告的书写；
4、单月的10日左右把申请全部材料交送计生局审核；
5、以计生局批准的公示日期为准公示10天；
6、基本上照顾再生育审批的期限为45个工作日。
关于我司员工？？异地生育的情况说明
？？市？？区人力资源和社会保障局：
我司员工？？（身份证号：）与其丈夫？？（身份证号：）均为外地户口，在？？市无亲属，双方父母均在外地老家生活、年纪较大，考虑到在老家照顾孩子比较方便，故选择在外地医院生产，请贵单位了解以上情况、并请办理生育保险相关事宜。
此致
敬礼！
？？公司
？年？月？日
再生育一胎子女申请表
申请人签名：（男：）（女：）年月日(填表说明请看背面)
填表说明：
1、此表用钢笔或签字笔如实填写个人情况，字迹要清楚。
2、此表填写一式四份，审批后由单位、居委、街道及区人口计生部门各保存一份。
3、申请人填写此表后，附带以下有关证明证件的原件和复印件一式两份，分别到单位、村（居）委、乡镇（街道）审核加意见：申请人结婚证、户口簿、身份证、计划生育服务证、子女出生医学证明、收养证；再婚的要有离婚证和协议书或法院民事调解书（判决书）或丧偶死亡证明书；患不孕症的要有县级以上医疗、保健机构出具的不孕鉴定结论证明；夫妻双方为独生子女的要出具其父母户籍所在地乡镇（街道）人口计生办出具的只生育一个子女的证明材料；第一个子女为残疾儿的、或第一胎双胞胎（含多包胎）子女均为残疾儿、或再婚夫妻再婚前双方各生育一个子女且新组合家庭只有一个残疾儿子女的，要有地级以上市病残儿医学鉴定组织的鉴定结论材料；属政策外生育人员的，要有社会抚养费征收决定书及征收票据。
4、已生育的子女，应在备注栏中注明子女的姓名、性别。