公对私借款合同（精选10篇）
每当我们需要在公对私借款的情况下确保双方权益，签订一份合同是至关重要的。那么，如何撰写一份合规合法的公对私借款合同呢？以下是会员“rebubajiusi”整理的公对私借款合同（共10篇），以供参考。
立合同人:（以下简称甲方）、（以下简称乙方），双方兹因借款事宜，订立本件契约，条款如下：
一、甲方愿贷与乙方人民币元整，于订立本约之同时，由甲方给付乙方，不另立据。
二、借贷期限为年，自年月日起至年月日止。
三、利息每万元月息元，乙应于每月日给付甲方，不得拖欠。
四、届期未能返还，乙方除照付利息外，并按利率一倍加计的违约金给付甲方。
五、本契约书的债权，甲方可自由让与他人，乙方不得异议。
六、乙方应觅保证人一名，确保本契约的履行。而愿与乙方负连带返还本利的责任，并抛弃先诉抗辩权。
甲方：
乙方：
连带保证人：
年月日
借款合同（企业借给个人）
合同编号：
出借方（甲方）：投资有限公司
法定代表人：
借款方（乙方）：
身份证号码：
住址：
保证方（丙方）：
出借方（甲方）：
借款方（乙方）：
甲方因为周转需要向乙方借款，乙方有相应的自有资金并同意出借。经双方协商，特订立本合同，以便共同遵守。
第一条 甲方向乙方借款人民币计（大写） 元整；上述款项用于经营周转。
第二条 借款利率：借款利率为（月息）。
第三条 借款和还款方式
1、借款期限 天，自年月日起至年月日止。
2、还款方式如下：借款期满一次性还本完毕。借款期间乙方可提前还款。
第四条 违约责任
1、甲方不按合同规定的用途使用借款，乙方有权收回借款。
2、如甲方未按本合同约定的还款期限向乙方归还借款的，应向乙方承担违约责任。
第五条 合同争议的解决方式
凡因本合同发生的及与本合同有关的任何争议，甲乙双方应协商解决；协商不成的，本合同争议由人民法院管辖。
第六条 其他
1、本合同经甲方和乙方签字之日起生效。
2、本合同正本一式份，甲方、乙方各执份。
3、本合同由甲乙双方年月日在签订。
甲 方（签字）：
乙 方（签字）：
年月日
甲方(出借方)公司
乙方(借款方)公司
现甲乙双方协商一致，就甲方借款给乙方一事，达成如下协议：
第一条、 借款金额：
甲方出借给乙方人民币元(小写元)
第二条、 借款期限：
借款期限自年月日起至年月日止。
第三条、 还款方式：
借款期限届满到期一次还清。
第四条、 借款利率：
年利率：% (大写：)到期还本付息，本合同约定利息合计金额为元人民币。
第五条、 合同生效日
以甲乙双方签字之日起生效。
第六条、 解决合同纠纷的方式：
因本合同发生的全部争议，由当事人双方协商解决。协商不成，双方同意由仲裁委员会仲裁或诉讼至人民法院裁决。
第七条、 其它：
本合同如有未尽事宜，须经合同双方当事人共同协商，作出补充规定，补充规定与本合同具有同等效力。
第八条、 附件：
本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
乙方用做为抵押物交于甲方。
乙方收到甲方所支付的全额借款款项后，应向甲方出具借据;乙方向甲方全额返还借款款项及应付利息后，甲方应向乙方返还借据或出具收条结清双方债权债务;甲乙双方之间的银行账户往来不作为主张双方债权债务的法定依据。
甲方签章： 乙方签章：
代表人： 代表人：
年 月 日 年 月 日
甲方（出借人）：
住所：
乙方（借款人）：
住所：
甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成本合同，并保证共同遵守执行。
一、借款金额：乙方向甲方借款人民币（大写）（小写：）。
二、借款用途为。
三、借款利息：借款利率为月利息%，按月收息，利随本清。四、借款期限：借款期限为，从年月日起至年月日止。
五、甲方以转账的方式将所借款项打入乙方账户。借款人用户名：账号：开户银行：
六、保证条款：
1、乙方必须按照借款合同规定的用途使用借款,不得挪作他用,不得用借款进行违法活动。否则，甲方有权要求乙方立即还本付息，所产生的法律后果由乙方自负。
2、乙方必须按合同规定的期限还本付息。逾期不还的部分，甲方有权限期追回借款。
七、违约责任
1、乙方如未按合同规定归还借款，乙方应当承担总金额百分之的违约责任以及因诉讼发生的律师费、诉讼费、差旅费等费用。
2、乙方如不按合同规定的用途使用借款，甲方有权随时收回该借款，并要求乙方承担借款总金额百分之的违约责任。
3、当甲方认为乙方发生或可能发生影响偿还能力之情形时，甲方有权提前收回借款，乙方应及时返还，乙方不得以任何理由抗辩。
八、合同争议的解决方式：本合同在履行过程中发生的争议，由当事人双方友好协商解决，也可由第三方调解。协商或调解不成的，可依法向甲方所在地人民法院提起诉讼。
九、本合同自各方签字之日起生效。
甲方（签字、盖章）： 乙方（签字、盖章）：
法定代表人： 法定代表人：
签订日期：年月日 签订日期：年月日
甲方：
乙方：
经介绍，甲、乙双方友好协商达成如下借款合同，严格履行。
一、借款金额：
元人民币。
二、借款用途
建设工程付款。
三、借款时间及本息结算还款办法：
借款时间：一年。（年月日至年月日）月息贰分。每季度末结算一次。乙方若有资金和还款能力提前还款，甲方同意乙方提前一个月声明并按实际使用时间提前归还本息。
四、质押物品及化解风险的措施：
乙方用公司和学校一号办公楼《房屋所有权证》（运港字第号）作抵押。乙方不能按时归还本息，甲方有权将质押房屋变卖收回本息或按每月所借款额的3%加收滞纳金。
五、上述合同一式三份，自签字到款之日起生效。甲、乙双方及见证人各存一份。若有争议，协商解决。
甲方签字留印：
乙方签字盖章：
出借人： (以下简称甲方)
借款人： (以下简称乙方)
保证人： (以下简称丙方)
甲、乙和丙方三方经过友好协商，在平等自愿的基础上达成协议如下，供三方遵守：
1、乙方借甲方现金实际转帐汇款之日起算。乙方借款用途为 。
2、乙方承诺，在日前将借款本金全部偿还给甲方。
3、如果乙方不按照第2条约定及时偿还借款，除按照合同约定偿还本金，应按照借款总金额的百分之壹每日向甲方支付违约金，同时承担甲方实现债权的全部费用。如果乙方不按照约定的用途使用借款，甲方有权提前收回全部借款、利息及费用并不承担违约责任。
4、丙方自愿为乙方的该笔借款提供连带责任保证，若乙方不及时按照约定还款或者甲方提前收回借款时，丙方均自愿承担连带偿还责任，保证的范围包括担不限于：借款本金、利息、服务费用、违约金、甲方实现债权的全部费用。保证期间为借款到期之日起两年。
5、本协议自三方签字或者盖章之日起生效，协议一式三份，三方各执一份，具有同等法律效力。
6、本协议履行过程中产生的纠纷，双方协商解决，协商不成的，提交甲方所在地人民法院解决。
7、本协议未尽事宜，三方可以签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
甲方：(签字盖章)
丙方：(签字盖章)
乙方：(签字盖章)
年月日年月日年月日
借款人： (以下简称甲方)
身份证号：
住所地：
联系电话：
贷款人： (以下简称乙方)
身份证号：
住所地：
联系电话：
第一条借款金额与期限
合同双方经过协商，约定乙方向甲方出借人民币元(大写人民币： )。
借款期限为个月，自年月日起至年月日止。
第二条借款用途
甲方将借入的资金用于。未经乙方事先书面同事，甲方不得随意变更资金使用用途。
第三条利率与利息
1.本合同借款利率为%/年。
2.本合同借款自资金借出之日起计息，按(季/月)结息，结息日为满1季度的当天。
第四条还款方式
1、经协商一致，甲乙双方选择以下第种还款方式：
(1)甲方分期偿还借款：
(2)本合同借款期限届满后，甲方在七个工作日内一次性偿还借款。
2.乙方指定以下银行账号为收款账号并保证其真实有效。借款期限届满以后七个工作日内，甲方将本合同借款(或者分期还款金额)汇入该账号。
开户行：
开户名：
账号：
3.甲方提前还款的，应当提前十个工作日书面通知乙方，借款利息则按照实际借款期限计算。
第五条借款展期
甲方不能按期归还本合同项下借款，需要展期时，应在借款期限届满前十个工作日内向乙方提出书面申请，经乙方审查同意，签订借款展期协议。
第六条贷款的担保
甲乙双方选择履行本条第款。
1.本合同借款无担保;
2.本合借款的担保方式为，由乙方与担保人就本合同的具体担保事项签订担保合同[s1]，作为本合同附件。
第七条甲方保证
1.甲方具有签订和履行本合同所必需的民事权利能力和行为能力，能独立承担民事责任。
2.甲方提供的与本贷款有关的一切文件、报表及陈述均是合法、真实、准确、完整的。
第八条甲方义务
1.甲方应按合同约定清偿贷款本金和利息。
2.借款期间，甲方发生任何影响其经济能力的事件(包括但不限于重大经济纠纷、民事纠纷、财务状况恶化等)，可能影响乙方权益时，甲方应至少提前三十个日历日书面通知乙方，并且落实借款清偿责任，或者提前清偿，或者提供乙方认可的担保。
3.甲方应当接受乙方监督。如乙方要求，甲方应当提供真实反映借款使用情况的证明文件。
4.未经乙方事先书面同意，甲方不得以任何方式转移或变相转移本合同的债务责任。
5.甲方转让、处分其重大资产的全部或大部分，应至少提前三十个日历日书面通知乙方，并且落实借款清偿责任，或者提前清偿贷款，或者提供乙方认可的担保。
6.借款期间，甲方变更其住所、电话等信息时，应在变更后七个日历日内书面通知乙方。
第九条乙方义务
1.乙方应当依照合同约定，按时足额出借资金给甲方。
2.乙方应当按照合同约定的利率和期限收取利息。甲方提前还款的，乙方在接到甲方的书面通知后，应当同意。
第十条违约责任
1.本合同生效后，未按照合同约定履行义务的，应当承担相应的违约责任。
2.出现下列情形的，乙方有权要求甲方立即偿还借款、利息及其他费用，且乙方要求甲方偿还前述款项之日即为本合同借款期限届满之日。
(1)甲方没有按期偿还借款及利息，经乙方书面催告后，仍未偿还的;
(2)甲方涉及重大经济纠纷、财务状况恶化等;
(3)甲方未能按本合同约定的用途使用贷款的;
(4)甲方发生危及、损害或可能危及、损害乙方权益的重大事件。
3.甲方不能按时支付利息的，乙方有权按照未付利息每日千分之计算，要求甲方支付违约金;甲方逾期未清偿借款本金的，乙方有权按照借款本金每日千分之计算，要求甲方支付违约金。
第十一条争议解决
本合同未尽事宜以及履行本合同所产生的争议，由甲乙双方协商解决;协商不成的，争议由北京市海淀区人民法院管辖。
第十二条合同的生效、变更与解除
1、本合同自双方法定代表人签字，并加盖公司公章之日起生效。
2、合同生效后，除本合同已有约定的外，甲乙任何一方均不得擅自变更或解除本合同;如确需变更或解除本合同，应经甲乙双方协商一致，并达成书面协议。
第十三条其他
1、本合同未尽事宜，甲乙双方可另行达成书面协议，作为本合同附件。本合同的任何附件、修改或补充均构成本合同不可分割的一部分，与本合同具有同等法律效力。
2、本合同一式贰份，甲方执壹份，乙方执壹份。
甲方(签字)：
乙方(签字)：
日期：年月日
日期：年月日
签订地点：
甲方(出借方)：
乙方(借款方)：
根据中华人民共和国合同法及民法等法律之规定，甲乙双方为充分利用资金资源，本着平等互利的原则，经友好协商，特签订本借款合同。
一、借款用途：乙方所借款项用于日常经营周转所需，不得用于非乙方营业范围之外的目的，不得将借款转借他人。
二、借款金额：人民币。甲方不得预收利息，如甲方要求先付利息，借款本金按减掉先付利息后的金额计算。三、借款利息：借款利率按每月计算，按月计息。借款非一次到位的,按到期时间分笔计息。
四、借款期限：
借款期限：自乙方银行账上时间为准。
甲方如以现金方式支付借款，甲方应将现金全额缴存乙方指定银行账户后该笔借款方可生效。借款时间以现金缴款单上银行印戳或电子银行回单时间为准。甲方有权要求乙方就每笔借款开出借据，借据作为合同附件，同本合同具有同等法律效力。甲方所持借据应于乙方归还借款后交回甲方。
五、还款方式：借款到期乙方以银行转账方式还款，还款前甲方应提前告知与甲方姓名相符的收款账号。按月付息，合同期满本息全部结清。
六、违约责任：
1、乙方如不按合同规定的用途使用借款，甲方有权收回部分或全部借款。对违约使用部分，加收10%的罚息。
2、如乙方不能按时支付利息、或甲方经营业务有重大调整，甲方有权提前收回借款。如乙方终止营业、破产清算，甲方优先于其他债权人获得还款。七、借款如需展期，要求展期一方应在到期前30日内向对方提出申请，有保证方的，还应由保证方签署同意延长担保期限，经甲方同意后签署补充协议办理展期手续。
八、其他：
除因本合同规定事项外，任何一方当事人不得擅自变更或解除合同。一方要求变更或解除合同时，应提前30天通知另一方当事人，并达成书面协议。本合同经双方签字盖章，甲方第一笔借款到账后生效，贷款本息全部清偿后自动失效。
本合同正本一式两份，出借人、借款方各执一份。
甲方(出借方)：身份证号：代表人：开户银行及帐号：
乙方(借款方)：地址：代表人：开户银行及帐号：
签约时间：
签约地点：
出借方： 身份证号：
借款方： 身份证号：
担保方： 身份证号：
借款方为扩大生产经营，向出借方借款，经双方友好协商，特订立本合同，以昭信守。
第一条借款用途：本合同所借款项用于公司经营活动。
第二条借款金额：人民币(￥)元整。
第三条借款利息
借款利息采用固定利息形式，不随国家利率变化，年利息为百分之。
第四条 借款和还款期限：
1、借款时间共伍年，自年月日起，至201年月日止。出借方将于201年月日之前，将该款项一次性交付借款方。
2、还款时间与金额：
借款方还款时间为201年月日，本金和利息一并还清。
3、借款方如当期在约定时间内未清当期款项应按日息计算,如还款日期超过30天应付当期还款金额10%违约金。
第五条 借、贷及担保三方权利义务：
(一)借款方义务
1、 借款方必须按照借款合同规定的用途使用借款，不得挪作他用，不得用借款进行违法活动。
2、 借款方应当按照合同约定期限还本付息。
3、 借款方同意在无力偿还借款本金及利息时，愿意由法院强制执行拍卖自己所有资产以偿还借款本金及利息。
(二)出借方义务
出借方应当按期足额将款项交付给借款人。
(三)担保方义务
若借款人无法按期足额还款时，担保方付连带责任。
担保方同意在借款方无力偿还借款本金及利息时，担保方全额偿还借款本金及利息。
第六条 违约责任：
1、本协议正式签订后，任何一方不履行或不完全履行本协议约定条款的，即构成违约。违约方应当负责赔偿其违约行为给守约方造成的一切经济损失。
2、任何一方违约时，守约方有权要求违约方继续履行本协议
第七条 协议的变更或解除：
1、 借款人需要延长借款期限的，应在借款到期日前30 日内向出借人提出申请，征得其同意。
2、 出借人若单方解除协议，提前收回本金，需提前 30 日向借款人提出告知，借款人只将本金归还，利息清零无需支付。
3、 本协议的变更，必须经双方共同协商，并订立书面变更协议。
4、 如因不可抗力等原因(如借款方意外死亡)，导致借款方无法按时偿还本金及利息，则本金及利息优先以借款方名下财产作为抵充，如果借款方财产不足以抵充借款的本金及利息，则剩余本金及利息由担保方承担偿还。
第八条 解决合同纠纷的方式：
执行本合同发生争议，由当事人双方协商解决。协商不成，任何一方有权向当地所在人民法院提起诉讼。
第九条 其它：
本合同如有未尽事宜，须经合同双方当事人共同协商，做出书面补充规定，补充规定与本合同具有同等效力。
第十条 说明：
本合同正本一式三份，三方(借款方、出借方、担保方)各执一份，三份具有同等法律效力。
借款人(签及手印)：
出借人(签及手印)：
担保人(签及手印)：
签订日期：年月日
借款人联系方式： 家庭住址：
出借人联系方式： 家庭地址：
担保人联系方式： 家庭地址：
范本一
甲方(出借人)：
住所：
乙方(借款人)：
住所：
甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成本合同，并保证共同遵守执行。
一、借款金额：乙方向甲方借款人民币(大写)(小写：万元)。
二、借款用途为购买原材料。
三、借款利息：借款利率为月利息%，按月收息，利随本清。
四、借款期限：借款期限为个月内，从年月日起至年月日止。如实际放款日与该日期不符，以实际借款日期为准。乙方收到借款后应当出具收据，乙方所出具的借据为本合同的附件，与本合同具有同等法律效力。
五、甲方以转账的方式将所借款项打入乙方账户。
借款人用户名：
账号：
开户银行：
六、保证条款：
借款方必须按照借款合同规定的用途使用借款,不得挪作他用,不得用借款进行违法活动。否则，甲方有权要求乙方立即还本付息，所产生的法律后果由乙方自负。
七、违约责任
1、乙方如未按合同规定归还借款，乙方应当承担违约金以及因诉讼发生的律师费、诉讼费、差旅费等费用。
2、乙方如不按合同规定的用途使用借款，甲方有权随时收回该借款，并要求乙方承担借款总金额百分之一的违约责任。
3、当甲方认为借款人发生或可能发生影响偿还能力之情形时，甲方有权提前收回借款，借款人应及时返还，借款人及保证人不得以任何理由抗辩。
八、合同争议的解决方式：本合同在履行过程中发生的争议，由当事人双方友好协商解决，也可由第三人调解。协商或调解不成的，可依法向甲方所在地人民法院提起诉讼。
九、本合同自各方签字之日起生效。本合同一式两份，双方各执一份，合同文本具有同等法律效力。
甲方(盖章)：乙方(盖章)：
法定代表人：法定代表人：
签订日期：年月日签订日期：年月日
范本二
货款种类：
借款人：
电话：
住址：
邮政编码：
货款银行：电话：
法定代表人：传真：
地址：邮政编码：
借款人即抵押人(以下简称甲方)
贷款人即抵押权人(以下简称乙方)
保证人即售房单位(以下简称丙方)
甲方因购买或建造或翻建或大修自有自住住房，根据XX市公积金管理中心和《职工住房抵押贷款办法》规定，向乙方申请借款，愿意以所购买或建修的住房作为抵押。乙方经审查同意发放贷款。在抵押住房的房地产权证交乙方收押之前，丙方愿意为甲方提供保证。为明确各自的权利和义务，甲，乙，丙三方遵照有关法律规定，经协商一致，订立本合同，共同遵守执行。
第一条借款金额
甲方向乙方借款人民币(大写)元。
第二条借款用途
甲方借款用于购买，建造，翻建，大修座落于区(县)街道(镇)路(村)弄号室的住房。
第三条借款期限
借款合同期限从年月日至年月日止。
第四条贷款利率
贷款利率按签订本合同时公布的利率确定年利率为%(月利率%)在借款期限内利率变更，按中国人民银行规定办理。
第五条存入自筹资金
甲方应在本合同签订后，在乙方开立活期储蓄存款户(储蓄卡账户)，将自酬资金存入备用。如需动用甲方本人，同户成员，非同户配偶和非同户血亲公积金抵充自酬资金的，需提供当事人书面同意的证明，交乙方办理划款手续。甲方已将自筹资金支付给售房单位作首期房贷并有收据的可免存。
第六条贷款拨付
向售房单位购买住房或通过房地产交易市场购买私房的甲方在此不可撤销地授权乙方，在办理住房抵押登记获得认同(乙方确定)之日起的五个营业日内将贷款金额连同存入的自筹资金全数以甲方购房款的名义转入售房单位或房地产交易市场在银行开立的账户。
甲方建造，翻建，大修自住住房的，在本合同生效后自筹资金用完或将要用完时，有乙方主动将贷款资金划入甲方在乙方开立的活期储蓄存款户储蓄卡账户)按工程进度支用。
第七条贷款偿还
贷款本金和利息，采用按月等额还款方式。
贷款从发放的次月起按月还本付息。根据等额还款的计算公式计算每月等额还贷款本息，去零进元确定每月还本息额，最后一次本息接清。
(1)第一期(合同签订时)每月还本息额为：人民币(大写)万仟百拾元整。
(2)第二期至以后各期每月还本息额根据当年银行公布的个人住房公积金贷款利率计算，以乙方书面通知为准，同时变动分期每月还本息额。
甲方需动同本人，同户成员，非同住配偶和直系血亲公积金用于偿还贷款本息的，可在每年的月份办理一次，手续与本合同第五条公积金抵充自筹资金相同。
储蓄卡，信用卡还款
甲方必须办理中国建设银行储蓄卡，信用卡，委托乙方以自动转帐方式还本付息的足额款项，存入储蓄卡账户或信用卡账户，保证乙方能够实施转帐还款。
当因甲方原因造成用卡还款失败时，甲方必须持现金到原贷款经办行还款。
甲方提前将未到期贷款本金全部还清，乙方不计收提前还款手费，也不退回按原合同利率收取的贷款利息。
第八条贷款担保
本合同项下甲方购买的住房由丙方提供阶段性保证。在未将房地产权证交乙方收押前，如发生借款人违约连续三个月拖欠贷款本息，罚息及相关费用，丙方须在接到乙方发出《履行保证责任通知书》后的十日内负责代为清偿。保证期限从贷款发生之日起，至乙方取得房地产权证收押之日为止。
保证期间，借款合同的甲，乙方协议变更借款合同内容，应事先征得丙方的书面同意。
本合同项下甲方购买，建造，翻建，大修的住房作为借款的抵押担保，由甲，乙方另行签订《住房抵押合同》。甲方购买期房的，应将购房预售合同交乙方保管。
第九条合同公证
甲，乙，丙三方自本合同签订之日起的十日内，向公证机关办理本合同和甲，乙方签订的住房抵押合同公证。
第十条合同的变更和解除
本合同生效后，任何一方不得擅自变更和解除本合同。
甲方如将本合同项下的权利，义务转让给第三方，应符合有关规定，并应事先经一方书面同意(如在保证期间应征得丙方同意)，其转让行为在受让方和乙方重新签订借款合同后生效。
第十一条甲，乙双方的权利和义务
甲方有权要求乙方按合同约定发放贷款;
甲方应在合同约定的期限内向乙方归还全部贷款本息;
甲方必须按约定用途使用乙方贷款，未经乙方书面同意，甲方不得将乙方贷款挪作他用。
乙方应按合同规定期限及时发放贷款。
第十二条违约责任
甲方在执行本合同期间，未按月偿还贷款本息为逾期贷款，乙方按规定对其欠款每天计收万分之的罚息;并由甲方在活期储蓄或储蓄卡账户内存入一个月的贷款数，保证按时归还乙方贷款。
甲方如连续六个月未偿还贷款本息和相关费用，或被发现申请贷款时提供资料不实以及未经已防书面同意擅自将抵押住房出租，出售，交换，赠与等方式处分抵押住房的，乙方有权提前收回贷款本息，直至处分抵押住房，如不足以偿还欠款的没有继续向甲方追偿欠款的权利。
甲方未将乙方贷款按合同约定使用而挪作他用，对挪用部分按规定每天计收万分之十二的罚金。
第十三条本合同争议解决方式
在履行本合同过程中发生争议时，可以通过协商解决，协商不成，可以向乙方所在的人民法院起诉。在协商或诉讼期间，本合同不涉及争议部分的条款，仍须履行。
第十四条本合同自甲，乙，丙三方签订后生效，丙方保证责任至甲方所购商品房的《房地产权证》和《房地产其他权证证明》交乙方执管后终止。甲，乙双方承担责任至合同项下贷款本息和相关费用全部清偿完毕后终止。
第十六条本合同正本一式五份，甲，乙，丙各执一份，公证机关，房地产登记机构个执一份，副本按需确定，其中：送城市公积金管理中心一份。
甲方：(私章)乙方：(私章)
(签字)法定代表人(签章)
年月日年月日
丙方：(公章)
法定代表人(签章)
(或其授权代理人)
年月日