病情证明范文5篇
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单位___________________ 门诊号或住院号__________
地址___________________________________
病情摘要:______________________________
诊断:______________________________
医生及建议:________________________________________
医师:__________
_____年_____月_____日
注:
1、未盖本医院医疗章无效。
2、涂改无效。
3、只作疾病证明,不得作其它证明使用。
兹有患者姓名、性别位: ,现诊断为: 。该患者在我院进行过一段时期(20xx年10月—20xx年4月)的治疗,治疗效果不明显,病情反复复发,现建议患者到上级医院进一步治疗。
特此证明!
XX医院
20xx年4月26日
患者:____ 性别:____ 年龄:____ ____岁
经我院_____________科诊断:________________________________________
处理意见:______________________________________________________________________________
医师:
XX医院
20xx年X月XX日
姓名_________ 性别_____ 年龄_____ 人员类别_____ 医保证号__________
单位名称____________________
主要病史及治疗经过:__________________
医师签字:_________
_____年_____月_____日
诊断部门意见:__________________
医师签字:_________
_____年_____月_____日
县医保专委会意见:__________________
(章)
_____年_____月_____日
县医保中心审批意见:__________________
审核签字:_________
_____年_____月_____日
负责人签字:_________
_____年_____月_____日
注:
1。此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。
2。“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗经过。
3。“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。
兹有患者姓名、性别位:xx,现诊断为:xx。该患者在我院进行过一段时期(XXX年10月—XXX年4月)的治疗,治疗效果不明显,病情反复复发,现建议患者到上级医院进一步治疗。
特此证明!
xx医院
xx年x月x日