学校与学生家长安全责任书10篇 学校与学生家长交通安全责任书
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家长同志：
学生是家庭的希望，祖国的未来，与学校共同教育好自己的孩子是每个家长应尽的责任义务；让每一个学生都健康成长，早日成为国家栋梁，也是学校和家长共同的愿望。安全重于泰山，是学校工作的重中之重，为进一步加强学生安全管理工作，建立健全安全管理制度，使安全防范措施落到实处，切实保障广大师生的生命安全和学校财产安全，为青少年健康成长创造良好的环境，学校特与家长签订学生人身安全责任书。
一、学校方面
1、学校要经常对学生进行安全教育、文明礼貌教育、道德教育、法制教育，组织学生观看有关安全教育录像带，学习有关法律法规和一些安全防范急救措施，并进行安全演练，使其具有一定的安全意识和安全防范能力，做到警钟长鸣。
2、学校应经常对校舍和教育教学设施进行检查，及时采取措施，排除安全隐患。
3、学校对在校生病及发生意外或者不按学校要求私自回家的学生，及时通知家长。
二、家长方面
1、做好与学校的联系和沟通，请将联系电话准确无误的告诉班主任，以便和您及时取得联系，以形成学校、社会、家庭相结合的教育网络。
2、根据《中华人民共和国未成年人保护法》和《预防未成年人犯罪法》，父母或其它监护人应依法履行对子女的监护职责和抚养义务。
3、对父母外出打工的留守儿童，家长更应妥善安排，委托监护人做好学生的安全、学习、生活等工作。
4、父母或其它监护人要经常对子女进行法律知识教育、安全知识教育、防交通事故、防人身伤害。禁止学生骑车上学，禁止让学生操作机械化电气化农具，禁止让学生驾驶机动车辆。乘坐农用三轮车或无证照车辆。教育学生注意防火、防电、防食物中毒（不吃零食，不吃三无食品）、禁止在野外烧荒，林区生火。禁止私拆家用电器，拆解电源开关。禁止雷雨天在野外逗留，在沟渠塘坝崖畔玩耍，禁止采食不了解的花草。
5、夏天将至，教育学生不到沟渠、塘坝、水井、崖畔等有危险的地方玩耍，以防事故的发生；教育学生放学、上学途中不绕道，放学后要及时回家，不到建筑工地或路上玩耍，不单独外出远行。
6、父母或其它监护人应教育学生在校期间遵守校纪，不打架、不骂人、不攀高爬低、不到危险的地方去玩。不许学生带管制刀具上学，如学生不遵守校纪校规，打架斗殴，或因其它违纪情况造成人身伤害的.，一切经济损失由其监护人负责。
7、父母或其它监护人要负责并督促学生在校学习期间按时上课、活动，有事要请假，事毕要消假，学生不能请假的由家长代请，如果无履行请假手续学生未到校上课，在外游荡所发生的一切事故，学校不负任何责任，责任由父母或其它监护人承担。
8、放学和上学父母及其它监护人要负责按时接送，否则，在学校护送路段之外放学途中发生的一切人身财产安全事故，由家长或其它监护人负责，学校不负任何责任。
9、要经常和学校保持联系，对有特异体质、特定疾病或其它生理、心理状况异常的学生要及时通知学校，密切与学校配合，确保学生在校、在家或其它任何场所的人身及财产安全。建议家长要支持学生参加人身平安保险。
学生签名：
监护人签名：
XXXXX小学
班主任签名：
20xx年8月25日
尊敬的家长:
为了强化学生、家长和学校的安全意识，增强安全责任，保障学生的身体健康，现根据国家有关条款，按照职责分明，责任落实的原则，学校与家长签订本责任书。
一、学校方面
在实施教育教学活动中，学校有责任提供符合安全标准的教育教学设施、生活设施，保障学生的人生安全、校舍安全、食品安全和用电用水安全，严禁体罚和变相体罚学生。学校将依法治教，严格按上级规定从事教育教学工作，促进学生的身心健康发展，若因学校或教师不当造成的安全事故，学校或老师将根据规定承担相应的责任。
有下列情形之一，学校行为并无不当的，不承担责任。
1、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的，
2、在学生自行外出或者擅自离校期间（包括擅自翻墙外出、请假未按时间回校销假等）发生的。
3、在放学后、节假日放假等学校工作时间以外,学生自行滞留学校或者自行到校发生的,或其他在学校管理职责范围外发生的。
二、学生及家长方面
学生应遵守学校制度和纪律，学生父母或其他监护人应依法履行监护职责，配合学校对学生进行安全和纪律教育，学生或其监护人有下列情形之一造成学生伤害的，应承担相应责任(学校无责任)。
1、学生违反法律法规的规定，违反社会公共行为准则、学校的规
章制度或者纪律，实施具有危险或者可能危及他人的行为的。
2、学生行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正的。
3、家长或者其监护人知道学生有特异体质，或者患有特定疾病，但未告知学校的。
4、未成年学生的身体状况、心理、行为、情绪等有异常情况，监护人知道或者已被学校告知，但未履行相应监护职责的。
5、学生请假期间、无故逃课期间所发生的意外伤害等。
6、凡在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。
三、家校的配合教育工作
我校为了加强对学生安全工作的领导与管理，做到家校合作，分工明确，以达到减少事故，减少伤亡，减少损失的目的，家长要认真贯彻我校下发的学生家长安全责任书，学生在校上课期间由学校负责安全的教育与管理，放学后由家长监护，学校一概不予负责，扎扎实实将学生（子女）的安全工作抓紧、抓细、抓实，切不可有丝毫的疏忽和懈怠。学校每学期组织师生进行安全专题讲座，着重强调学生水上安全、交通安全、防火安全、饮食卫生安全、治安安全、在家用电用气用火安全、在外活动安全规定以及有关安全防范常识，不断强化师生的`安全意识。家长要监护子女不抽烟、不喝酒、不赌博。同时，学校还要通过开家长会等形式加强跟家长的联系，希望家长认真做好子女的安全教育与防范工作，切实履行好监护人的职责。
1、水上安全:我校周边分布有沟渠池塘，各家长要特别注意做好学
生溺水伤亡事故的防范工作。教育子女不要私自到河、塘、堰边戏水玩耍，学校也把它作为学生的一项行为规范和重要要求，进行严格的约束和管理。各家长和社会有关方面要支持与配合，严密关注学生在节假日和学生放学离校期间私自下河、塘、堰戏水、游泳而引发事故的问题，共同做好学生的游泳安全与管理工作。
2、交通安全:我校地处公路路边，规定以下几点请家长认真执行:a、不准骑摩托车、电动车到学校，特别不允许学生乘坐货运车辆和无牌无照车辆；b、有牌有照的车辆，也应该做到所乘人员不能超过车辆的核载人数，确保学生安全万无一失；c、注意公路行走安全，不在公路边放风筝、打跳、玩耍等。
3、集体活动安全:切实加强各种集会和校内外集体活动的安全防范工作。对各种活动学校都应规定严格报批，并将安全防范工作贯穿活动的各个环节中，做到安全教育在先，防范措施可靠，并保证层层落实，责任到人。
4、食品卫生安全:我校将通过各种形式的宣传和措施，进一步强化学校卫生管理，培养学生良好的饮食习惯。希望家长要求子女不准到无证无照的餐点就餐，防止各种流行疾病的传播，不喝生水，不吃未经冲洗或去皮的时令水果，不吃不合格食品及霉变食品，以防止食物中毒。
5、治安安全:教育学生不进游戏厅，严禁学生到网吧上网。不允许学生带易爆、易燃物品以及锋利的刀具进校门。不与社会上不良青年来往，各家长教育好子女认真遵守中小学守则及规范，自己的事情自己做，别人的东西不要拿，洁身自好，自尊自强，做一个讲文明守纪的好学生；
监督好子女按时回家，不在外留宿等。
（此责任书一式二份，学校、家长各一份。此责任书至学生本学年结业前有效。）
甲方：
年级
班
学生（签字）:
家长或监护人（签字）:
联系电话：
乙方：
学校
20xx年月日
为确保您的孩子在家和学校的安全，提高学生的安全意识，仙阳中心小学特此与您（孩子监护人）签订安全责任书：
1、家长要切实担负起孩子的校外监护责任。
2、未经家长同意不私自外出，外出必须由家长陪同。过马路时一定要注意左右两侧的车辆安全。
3、教育孩子必须遵守交通规则，不乘坐不合格车辆。不得在马路上骑自行车，更不要骑电动车上街。
4、教育孩子不到网吧、游戏机厅。
5、教育孩子严禁私自下河，不到池塘、河边、水库等水域游玩。严禁进行不安全的游戏。
6、教育孩子安全用电;不要在标有“高压、危险“的地方玩耍。严禁到施工场地或危险楼房、危险地段、桥梁游玩和逗留。
7、教育孩子严禁玩火。教育孩子养成良好的个人卫生习惯。
8、教育孩子遵守学校纪律，明确由于不遵守课堂纪律，不遵守校纪校规而造成的'人身安全问题由本人负责。课间不文明活动追逐打闹等产生的人身安全或他人伤害责任学生及家长负责。
9、教育学生注意上、放学的交通安全。按规定时间上、下学，路上的安全由家长负责，教育学生不在校外大闹、逗留，按时回家。
10、严防一切伤亡事故，确保安全，发现安全隐患及时的向学校汇报。
望家长带领孩子认真学习此责任书，并要求孩子讲责任书具体内容说给家长听。家长签字后让孩子带回学校。
我已经认真阅读上述相关安全责任条款。我承诺认真履行家长应承担的安全责任，会经常对孩子进行防火、防电、防溺水、防暴力、防踩踏及交通安全教育，也会常常对孩子进行乘车安全教育，拒绝让孩子乘坐无牌无证车辆，经常教给孩子一些交通安全常识，培养孩子的自我保护意识。
xx中心小学（学校盖章 ）
年级：
家长签字：
学生签字：
日期：20xx年x月x日
为确保孩子在家和学校的安全，提高学生的安全意识，学校特此和家长签订安全责任书：
1、家长要切实担负起孩子的监护责任。
2、未经家长同意不私自外出，外出必须由家长陪同。过马路时一定要注意左右两侧的车辆安全。
3、教育孩子必须遵守交通规则，不乘坐不合格车辆。不得在马路上骑自行车，更不要骑电动车上街。
4、教育孩子不到网吧、游戏机厅。
5、教育孩子严禁私自下河，不到池塘、河边、水库等水域游玩。严禁进行不安全的游戏。
6、教育孩子安全用电;不要在标有“高压、危险“的地方玩耍。严禁到施工场地或危险楼房、危险地段、桥梁游玩和逗留。
7、教育孩子严禁玩火。教育孩子养成良好的个人卫生习惯。
8、教育孩子遵守学校纪律，明确由于不遵守课堂纪律，不遵守校纪校规而造成的`人身安全问题由本人负责。课间不文明活动追逐打闹等产生的人身安全或他人伤害责任学生及家长负责。
9、按规定时间上、下学路上的安全由家长负责，教育学生不在校外大闹、逗留，按时回家。教育学生主要伤、放学的交通安全。
10、严防一切伤亡事故，确保安全，及时的向学校汇报。
望家长带领孩子认真学习此责任书，并要求孩子讲责任书具体内容说给家长听。家长签字后让孩子带回学校。
家长签字：
西寺小学
日期：
为了强化学生、家长和学校的安全意识，增强安全责任，保障学生的身体健康，现根据国家教育部关于《学生伤害事故处理办法》有关条款，按照职责分明，责任落实的原则，特与学生家长签订本责任书。家长要教育学生做到如下要求：
1、自觉遵守交通规则，不在公路上跑闹、玩耍。横穿公路要走斑马线，不得随意横穿。不得在马路上骑自行车。加强铁路安全教育，教育学生做到“十不”：一是不翻越铁路栅栏，二是不上铁道，三是不在铁路沿线滞留、行走、玩耍，四是不在铁路站场逗留，五是不破坏铁路沿线绿化植物，六是不在铁轨上摆设障碍物，七是不用石头等物击打列车，八是不拆卸、损毁铁路设施设备，九是不偷盗铁路器材和运输物资，十是不扒乘列车。
2、遵守公共秩序，文明乘车，主动让座。不坐无证车辆，注意乘车安全。
3、不得到水库、河边、池塘等有水的地方玩耍、洗澡、滑冰。
4、不要乱动电线、灯头、插座等。要在家长的指导下逐步学会使用普通的家用电器。不要在标有“高压危险”的'地方玩耍。
5、不要玩火，以免发生火灾。小心、安全使用煤气、液化气灶具等。发现火灾及时拨打119，不得逞能上前扑火。
6、注意饮食卫生，不暴饮暴食。购买有包装的食品时，要看清商标、生产日期、保质期等，“三无”食品、过期食品一定不要购买食用。
7、不随身携带火种，不玩火，不随便燃放鞭炮，注意消防安全，不玩容易造成他人伤害的玩具与弹弓、弓箭、管制刀具等。
8、加强自我保护意识。遇到敲诈勒索、拦路抢劫及时告诉父母或打电话报警。不接受陌生人钱财及物品，不被陌生人的甜言蜜语所迷惑，防止被拐骗、拐卖。
9、禁止到游戏厅、网吧等不健康场所玩耍。
10、严格按照学校要求时间到校，不得提前在学校周围游荡；按时回家，不得随便在外逗留。
家长朋友，为了您孩子的安全与幸福，请将孩子的安全教育作为头等大事来抓。
父亲（母亲）签字：
学生签字：
班主任签字：
诸城经济开发区向阳小学
20xx年2月12日
学校的权利及义务：
在实施教育教学活动中，学校有责任提供符合安全标准的教育教学设施、生活设施，保障学生的人身安全、校舍安全、用电用水安全，严禁体罚和变相体罚学生。学校将依法治教，严格按上级规定从事教育教学工作，促进学生的身心健康发展，若因学校或教师不当造成的安全事故，学校或老师将根据规定承担相应的责任。
家长的权利及义务：
学生应遵守学校制度和纪律，学生父母或其他监护人应依法履行监护职责，配合学校对学生进行安全和纪律教育，学生或其监护人有下列情形之一造成学生伤害的，应承担相应责任。
1、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的；在学生自行外出或者擅自离校期间发生的；学生请假期间、无故逃课期间所发生的意外伤害等。
2、注意交通安全，自觉遵守交通规则，请勿乘坐非法营运车辆和车况不好的车辆。骑自行车外出时，要遵守交通规则，不说笑打闹，不骑车猛拐，不抢行，不带人，不骑摩托车或乘坐不安全的车辆外出，避免发生交通事故。
3、在放学后、节假日放假等学校工作时间以外,学生自行滞留学校或者自行到校发生的,或其他在学校管理职责范围外发生的。
5、在与他人发生矛盾和纠纷时，请向老师、班主任、年级组长、领导或其他相关部门反映，不要用武力解决问题。
6、学生违反法律法规的规定，违反社会公共行为准则、学校的规章制度或者纪律，实施具有危险或者可能危及他人的行为的.。
7、学生行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正的。
8、家长或者其监护人知道学生有特异体质，或者患有特定疾病，但未告知学校的。
9、未成年学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况，监护人知道或者已被学校告知，但未履行相应监护职责的。
10、凡在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。
此责任书一式二份，双方各执一份，自学校与家长签字日起至学生毕业离校前有效。本协议中没有涉及到的问题，依《学生伤害事故处理办法》两方协议解决或通过其他途径解决。
年级x班
学生（签字）：
家长或监护人（签字）：
刘寨小学（盖章）：
20xx年9月1日
为确保学生上下学交通安全，使学生高高兴兴上学，平平安安回家，学生家长要积极配合学校做好子女安全教育工作，真正担负起监护责任。现就学生交通安全，制定学校与家长交通安全责任书。学生家长必须按以下要求做好工作，如违反责任自负。
1、家长要认真学习交通安全法规，教育孩子自觉遵守交通安全法规，上下学途中不得嬉戏打闹，过马路时要注意交通信号标志，注意来往车辆，要靠右行走。
2、家长要教育学生不乘坐超速超载车、拼装车、报废车、无牌无证车、三轮车、个人机动车、低速载货汽车和拖拉机等存在安全隐患的车辆，提高学生交通安全意识和自我防护能力，有效防止交通事故的'发生。
3、学生家长不得使用或租用拼装车、报废车、无牌无证车、三轮车、个人机动车、低速载货汽车和拖拉机等存在安全隐患的“黑校车”来接送学生上学、下学。
4、家长要积极向公安机关交通管理部门和交通部门举报非法运营接送学生的车辆。
5、家长在学校门口接送学生时，务必严格遵守公安交通管理部门和教育部门的管理规定，不要把自己驾驶的车辆停在学校门口或进入校园内，以免造成交通堵塞或引发交通事故。
6、家长要护送低年级学生和幼儿上学、下学并做好与学校、幼儿园的交接工作。
7、家长必须保证自家孩子所骑车辆性能完好。
8、本责任书一式两份，学校、幼儿园和家长各存一份。自签订之日起执行。
学校、幼儿园（章）
校长、园长（签字）：
学生家长（签字、手印）：
年 月 日
学校与学生家长安全责任书 为了强化学生、家长和学校的安全意识，增强安全责任，保障学生的身体健康，现根据贵州省《贵州省学校学生人身伤害事故预防与处理条例》有关条款，按照职责分明，责任落实的原则，特与学生家长签订本责任书。
一、学校的权利及义务：
在实施教育教学活动中，学校有责任提供符合安全标准的教育教学设施、生活设施，保障学生的人身安全、校舍安全、用电用水安全，严禁体罚和变相体罚学生。学校将依法治教，严格按上级规定从事教育教学工作，促进学生的身心健康发展，若因学校或教师不当造成的`安全事故，学校或老师将根据规定承担相应的责任。
二、家长的权利及义务：
学生应遵守学校制度和纪律，学生父母或其他监护人应依法履行监护职责，配合学校对学生进行安全和纪律教育，学生或其监护人有下列情形之一造成学生伤害的，学生或监护人应承担相应责任。
1、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的；在学生自行外出或者擅自离校期间发生的；学生请假期间、无故逃课期间所发生的意外伤害等。
2、注意交通安全，自觉遵守交通规则，请勿乘坐非法营运车辆和车况不好的车辆。骑自行车外出时，要遵守交通规则，不说笑打闹，不骑车猛拐，不抢行，不带人，不骑摩托车或乘坐不安全的车辆外出，避免发生交通事故。
3、在放学后、节假日放假等学校工作时间以外,学生自行滞留学校或者自行到校发生的,或其他在学校管理职责范围外发生的。
4、在与他人发生矛盾和纠纷时，请向老师、班主任、领导或其他相关部门反映，不要用武力解决问题。
5、学生违反法律法规的规定，违反社会公共行为准则、学校的规章制度或者纪律，实施具有危险或者可能危及他人的行为的；私自带管制刀具到校伤害他人人身安全的；私自下河、沟、塘、水库等危险地带溺水死亡的；玩危险游戏导致自身伤害及他人人身伤害的。
6、学生行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正的或造成他人和自身伤害的。
7、家长或者其监护人知道学生有特异体质，或者患有特定疾病，但未告知学校的。
8、未成年学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况，监护人知道或者已被学校告知，但未履行相应监护职责的。
9、凡在校外发生的一切事故，责任概由学生家长自行负责。
此责任书一式二份，双方各执一份，自学校与家长签字日起有效，有效期为一学年。本协议中没有涉及到的问题，依《学生伤害事故处理办法》两方协议解决或通过其他途径解决。
年级 班 学生（签字）：
家长或监护人（签字或摁手印）：
xx寨民族小学（盖章）
20xx年3月 18 日
为了强化学生、家长和学校的安全意识，增强安全责任，保障学生的身体健康，现根据国家教育部关于《学生伤害事故处理办法》有关条款，按照职责分明，责任落实的原则，特与学生家长签订本责任书。
一、学校的权利及义务：
在实施教育教学活动中，学校有责任提供符合安全标准的教育教学设施、生活设施，保障学生的人身安全、校舍安全、用电用水安全，严禁体罚和变相体罚学生。学校将依法治教，严格按上级规定从事教育教学工作，促进学生的'身心健康发展，若因学校或教师不当造成的安全事故，学校或老师将根据规定承担相应的责任。
二、家长的权利及义务：
学生应遵守学校制度和纪律，学生父母或其他监护人应依法履行监护职责，配合学校对学生进行安全和纪律教育，学生或其监护人有下列情形之一造成学生伤害的，应承担相应责任。
1、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的；在学生自行外出或者擅自离校期间发生的；学生请假期间、无故逃课期间所发生的意外伤害等。
2、注意交通安全，自觉遵守交通规则，请勿乘坐非法营运车辆和车况不好的车辆。骑自行车外出时，要遵守交通规则，不说笑打闹，不骑车猛拐，不抢行，不带人，不骑摩托车或乘坐不安全的车辆外出，避免发生交通事故。
3、在放学后、节假日放假等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校发生的，或其他在学校管理职责范围外发生的。
4、在与他人发生矛盾和纠纷时，请向老师、班主任、年级组长、领导或其他相关部门反映，不要用武力解决问题。
5、学生违反法律法规的规定，违反社会公共行为准则、学校的规章制度或者纪律，实施具有危险或者可能危及他人的行为的。
6、学生行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正的。
7、家长或者其监护人知道学生有特异体质，或者患有特定疾病，但未告知学校的。
8、未成年学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况，监护人知道或者已被学校告知，但未履行相应监护职责的。
9、凡在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。
此责任书一式二份，双方各执一份，自学校与家长签字日起至学生毕业离校前有效。本协议中没有涉及到的问题，依《学生伤害事故处理办法》两方协议解决或通过其他途径解决。
XX年级XX班
学生（签字）：XXXX
家长或监护人（签字）：XX
刘寨小学（盖章）：XXXX
XXXX年XX月XX日
为了强化学生、家长和学校的安全意识，增强安全责任，保障学生的身体健康，现根据国家教育部关于《学生伤害事故处理办法》有关条款，按照职责分明，责任落实的原则，特与学生家长签订本责任书。
一、学校的权利及义务：
在实施教育教学活动中，学校有责任提供符合安全标准的教育教学设施、生活设施，保障学生的人身安全、校舍安全、用电用水安全，严禁体罚和变相体罚学生。学校将依法治教，严格按上级规定从事教育教学工作，促进学生的身心健康发展，若因学校或教师不当造成的安全事故，学校或老师将根据规定承担相应的责任。
二、家长的权利及义务：
学生应遵守学校制度和纪律，学生父母或其他监护人应依法履行监护职责，配合学校对学生进行安全和纪律教育，学生或其监护人有下列情形之一造成学生伤害的，应承担相应责任。
1、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的;在学生自行外出或者擅自离校期间发生的;学生请假期间、无故逃课期间所发生的意外伤害等。
2、注意交通安全，自觉遵守交通规则，请勿乘坐非法营运车辆和车况不好的车辆。骑自行车外出时，要遵守交通规则，不说笑打闹，不骑车猛拐，不抢行，不带人，不骑摩托车或乘坐不安全的车辆外出，避免发生交通事故。
3、在放学后、节假日放假等学校工作时间以外,学生自行滞留学校或者自行到校发生的`,或其他在学校管理职责范围外发生的。
5、在与他人发生矛盾和纠纷时，请向老师、班主任、年级组长、领导或其他相关部门反映，不要用武力解决问题。
6、学生违反法律法规的规定，违反社会公共行为准则、学校的规章制度或者纪律，实施具有危险或者可能危及他人的行为的。
7、学生行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正的。
8、家长或者其监护人知道学生有特异体质，或者患有特定疾病，但未告知学校的。
9、未成年学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况，监护人知道或者已被学校告知，但未履行相应监护职责的。
10、凡在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。
此责任书一式二份，双方各执一份，自学校与家长签字日起至学生毕业离校前有效。本协议中没有涉及到的问题，依《学生伤害事故处理办法》两方协议解决或通过其他途径解决。
年级班学生(签字)：
家长或监护人(签字)：
xxx小学
20xx年xx月xx日