异地居住就医申请表【合集5篇】
如何填写异地居住就医申请表？本文是热心会员“yanluan”分享的异地居住就医申请表（共5篇），以供参考。
关于退休人员异地就医
根据川劳社医中心函[2003]11号文《四川省省本级医疗保险异地就医须知》对退休人员异地就医如下说明：
一、符合异地就医的退休参保人员
1、退休参保人员短期在外地子女所在地居住或者在旅游期间、异地居住因病需要就医者。
2、退休参保人员因身边无人照顾、长期（一年以上）在外地子女所在地居住因病需要就医者。
二、异地安置和异地长期（一年以上）居住退休人员的就医
1、退休参保人员短期（一年以内）在外地子女所在地或购房地居住或者在旅游期间等因危、急重病住院治疗的，必须在当地劳动和社会保障部门公布的定点医疗机构就医。
2、异地安置和异地长期居住（一年以上）的退休参保人员，须选定当地劳动和社会保障部门公布的2～3家定点医疗机构作为个人住院和门诊就医的医院并报送单位和省医保中心，经审核同意后，纳入异地就医信息库管理。（注：填写一式三份四川省省本级医疗保险参保人员异地就医定点医院申报表、提供异地暂住证复印件二份）
3、异地安置和异地长期居住（一年以上）的退休参保人员医病住当地医院的起付线标准，比照省本级同等级医院起付线标准执行。
4、异地安置和异地长期居住（一年以上）的退休参保人员因病需要转院住院治疗时，转入院按第二次住院办理。在非定点医院所发生的医疗费用不予支付。
三、门诊特殊疾病的异地就医
属于纳入门诊特殊疾病管理的退休参保人员，在异地定点医院门诊就医时，病员需要求医生出具正规的双处方和收据，一次就医处方上的药品量不能超过一个月，治疗同一疾病的主要药品不超过三种。
四、异地医疗费用结算
1、异地普通门诊医疗费用结算办法：普通门诊就医暂由个人垫付现金，就医后将收据交所在单位初审，并由单位汇总成表向省医保中心申请结算，省医保中心审核后，其符合省级医疗保险支付范围内的费用，核减个人帐户，并将费用拨付单位支付个人。
2、门诊特殊疾病异地门诊医疗费用结算办法：在异地定点医院门诊就医所发生的治疗 门诊特殊疾病的医疗费用暂由本人全额垫付，并将支付凭证（复式处方、注明项目的检查和治疗清单、收据、）交所在单位，单位初审后，将支付凭证和单位证明报送省医保中心申请结算，其符合省级医疗保险支付范围内的费用，省医保中心审核后拨付单位支付个人。
3、异地住院医疗费用结算办法：住院医疗费用暂由本人全额垫付。出院后应将出院证明书、病历复印件（包括病案首页、病历首页、长期医嘱及临时医嘱、出院小结，精神病人要提供所作各种量表测定的复印件；同时加盖骑缝章）、住院医疗费用结算收据、住院费用清单。（如不能提供电脑打印的费用明细清单者，必须提供复式处方、检查治疗单等明细费用凭证）交所在单位初审后，将住院医疗费用报销支付凭证汇总成表，向省医保中心申请结算，其符合省及医疗保险支付范围内的费用，省医保中心审核后拨付单位支付个人。
五、异地就医特别提醒
1、退休参保人员申请异地就医的医疗费用支付必须符合四川省省本级医疗保险有关药品、检查、治疗项目、床位标准等政策和规定。
2、当年发生的住院医疗费用和门诊医疗费用应在当年内结算，不得在下一结算（不包括跨住院未出院者）。因各种原因需跨结算的医疗费用，最迟应于次年的2月28日前到省医保中心申请结算，过期将不再受理。
3、如回成都居住，须办理撤销异地就医手续后，方能在成都地区省级定点医疗机构就医，其发生的医疗费用才给予报销。
4、所提供异地治疗费用的结算收据必须是当地财政部门监制的正规收据，非正规收据不予报销。
异地就医要求：
1、核实所在地；
2、吉化医保转到吉林市医保，异地就医需要重新办理手续，到群共享中下载异地就医审批表，到当地选择一级、二级、三级、专科医院各一所盖章，然后到当地医保机构盖章，将表格于1月10日内寄回管理站；
3、医疗保险编码及单位暂时不用填写；
4、表格正反面一式两份打印，正面为表格，反面为异地办理须知；
5、省内到群共享中下载即时结算定点医院，只能选择表格中指定的医院；
6、本周五（26日）前电话告知所选择的四家定点医院的名称，如不告知将不能报销医疗费；
7、群号：
8、电话告知联系电话：
9、表格回邮地址：吉林市龙潭区安源路9号中部管理站
收件人：刘霞
10、要求异地居住人员必须加入到群中，在群中看详细
说明。
异地就医情况
一、异地居住登记办理事项
（一）申请条件：退休职工在异地居住一年以上的可申报办理异地居住登记。
（二）申请异地居住人员按要求填写本“登记表”，在居住地任意选择1-2家医疗保险定点医疗机构作为自己看病定点医院。
（三）办理异地居住登记并在异地居住一年以上的，若再回襄阳居住，必须申请取消异地居住登记。
（四）本表一式三份，市医保局、参保职工所在单位、参保职工本人各执一份。
二、异地就医
（一）办理异地居住人员要在自己选定的医院就医，不在自己选定的医院就医所发生的费用医保不予报销。
（二）如选定医院条件有限不能诊治的，可由选定医院出具转诊证明，转到上一级医院住院。
（三）异地居住期间，不能回襄阳就医，否则，其相应费用医保基金不予报销。
三、费用报销
（一）在异地就医时，先由个人全额垫付医疗费，然后到襄阳办理报销。
（二）在异地住院的，要在出院后五十天内到襄阳市医保局办理报销，超过五十天的，医保基金不予报销。
（三）报销医疗费时必须提供以下资料：
1、发票原件；
2、异地居住登记表复印件；
3、住院费用明细汇总单（药品、检查、治疗等费用项目明细）；
4、出院小结（出院记录）；
5、特殊情况需提供的其他资料。
（四）在异地发生的门诊医疗费用由个人账号资金支付（凭门诊发票和异地居住登记表到刷卡结算）；在异地住院的，符合襄阳市医保基金支付范围的住院医疗费用，起
付
线
以
上的报
销
75%。
咨询电话：
突发急诊>> 可先住院、后补办相关手续
省内异地就医即时结算需要先办理相关登记手续，但是如果患者突发疾病，来不及办理异地就医结算卡怎么办呢？对此，省肿瘤医院医保科主任李玉权介绍：“如果患者突发疾病，来不及办理异地就医结算卡，医院有一套突发急诊的处理流程。患者可以先到省内异地就医定点医疗机构住院治疗，过后再补办相关手续。”
下步计划>> 探索跨省异地就医结算工作
据了解，2014年，我省将进一步完善即时结算平台功能，扩大异地就医即时结算定点医疗机构范围，简化办理流程和手续，更好地为广大参保群众提供便捷高效的医保服务。同时，探索跨省异地就医即时结算工作，适时接入全国异地就医即时结算平台。
为您释疑>> 什么情况可办理省内异地就医即时结算业务？
答：以下两种情况可以办理省内异地就医即时结算业务：
(1)长期异地就医。参保人员因工作需要，长期(6个月以上)跨统筹地区工作的；参加城镇职工基本医疗保险的退休人员，在异地已长期(6个月以上)居住的，并取得居住地公安部门居住证明的。
(2)临时异地就医。参保人员因当地医疗条件所限需转往省内其他医院诊治的；参保女职工，因随军、户口在异地或工作在异地等情况需要异地生育的。
城市晚报讯 今年1月1日起，我省正式启动了医疗保险省内异地就医即时结算，参保人员可到参保地医疗保险经办机构办理登记手续后，到就医地医疗保险经办机构办理异地就医结算卡，就医后，参保人员凭卡结算，按照参保地待遇标准，只需缴纳个人承担部分，其余费用通过异地结算平台结算，有效解决了参保人员异地就医时垫付医药费、往返报销跑腿等问题。省内异地就医即时结算正式启动后，我省首批异地就医患者已经受益。
需提供以下材料
①《吉林省医疗工伤生育保险异地就医申请表》；
②就医地《居民户口簿》原件及复印件或公安机关印发的《居住证》、《暂住证》的原件及复印件；
③申请人身份证原件及复印件，委托他人办理的还应出具受委托人身份证原件及复印件。
参保人员可选择4所(三级、二级、一级和专科各一所)不同等级医院作为就医地定点医院。
就医前>> 先到参保地登记后到就医地办异地就医结算卡
省内异地就医即时结算正式启动后，目前，全省共确定了185家省内异地就医定点医疗机构，试运行开通了60家。
符合4个条件的参保城镇职工、参保居民，可办理省内异地就医即时结算。办理条件：
1、因工作需要长期跨统筹地区工作的；
2、退休在异地已长期居住的；
3、因当地医疗条件所限需转往省内其他医院诊治的；
4、女职工因随军、户口在异地或工作在异地等情况需要异地生育的。
就医前，符合条件的患者，到参保地医疗保险经办机构办理登记手续后，到就医地医疗保险经办机构办理异地就医结算卡，到指定的省内异地就医定点医疗机构就医。
[1] [2] [下一页] 就医后>> 凭卡结算 只需缴纳个人承担部分
就医后，参保人员凭卡结算，按照参保地待遇标准，只需缴纳个人承担部分，其余费用通过异地结算平台结算。例如：A地的参保人员，退休后到B地居住。首先到A地(参保地)办理省内异地就医即时结算登记，然后经办人凭业务登记单到B地(就医地)办理异地就医即时结算卡，在其选定的B地定点医疗机构就医后凭卡结算，直接享受医疗保险待遇，不再需要个人垫付报销。
在省肿瘤医院病房，记者采访了首批办理并使用异地就医卡的患者。家住吉林市的患者程淑云，由吉林市中医院转入吉林省肿瘤医院继续治疗。患者的丈夫于忠南说：“之前治疗，都是我们先垫付钱，再到相关部门去报销，一个部门一个部门跑，我们老两口年龄大了，也办不明白。”
于忠南高兴地告诉记者，今年他们到长春治病，才知道可以办理异地就医结算卡，他在帮妻子办理转诊手续时，也办了省内医地医保即时结算卡，手续办理非常顺利，也非常快。“有了异地就医即时结算卡可省事多了，既不用我们带大量现金垫付，也不用出院奔跑报销，这回在医院就能结算，只需花自己承担的部分就可以了。”
突发急诊>> 可先住院、后补办相关手续
省内异地就医即时结算需要先办理相关登记手续，但是如果患者突发疾病，来不及办理异地就医结算卡怎么办呢？对此，省肿瘤医院医保科主任李玉权介绍：“如果患者突发疾病，来不及办理异地就医结算卡，医院有一套突发急诊的处理流程。患者可以先到省内异地就医定点医疗机构住院治疗，过后再补办相关手续。”
下步计划>> 探索跨省异地就医结算工作
据了解，2014年，我省将进一步完善即时结算平台功能，扩大异地就医即时结算定点医疗机构范围，简化办理流程和手续，更好地为广大参保群众提供便捷高效的医保服务。同时，探索跨省异地就医即时结算工作，适时接入全国异地就医即时结算平台。
为您释疑>> 什么情况可办理省内异地就医即时结算业务？
答：以下两种情况可以办理省内异地就医即时结算业务：
(1)长期异地就医。参保人员因工作需要，长期(6个月以上)跨统筹地区工作的；参加城镇职工基本医疗保险的退休人员，在异地已长期(6个月以上)居住的，并取得居住地公安部门居住证明的。
(2)临时异地就医。参保人员因当地医疗条件所限需转往省内其他医院诊治的；参保女职工，因随军、户口在异地或工作在异地等情况需要异地生育的。
居住信息包括居住证表面的视读信息和居住证内芯片载入的机读信息。视读信息包括姓名、性别、民族、个人相片、公民身份号码、户籍地址和现居住地址、签发机关、签发日期等信息。下面是居住证明样本，欢迎参考阅读！
居住证明
1兹证明xxx(身份证号：xxxxxx)、xxx(身份证号：xxxxxx)夫妻二人在我小区(小区名称)xx楼xx号房屋内居住已满一年以上。
特此证明
证明单位(盖章)：
年 月 日
居住证明2
兹有长期居住在：市区路街号小区号
房屋所有权归所有
房屋性质为：公有租赁房屋
私有租赁房屋
私有产权房
单位优惠售房产权房
特此证明
派出所或居委会名称：
经办人签字：
派出所或居委会
(盖章)
年 月 日
居住证明3
兹证明我辖区居民,现居住(街,路)号栋单元室.特此证明!
xxxx社区居委会
年 月 日
居住证明4
兹证明**同志为我单位员工，现居住于**地，特此证明，个人居住证明。
证明人：
单位：
日期：
居住证明5
兹有我公司员工###，于*年*月*日入职我司，现住*街道*巷*楼*号房(详细住址)现因工作及生活需要办理居住证，特些证明(**公司)盖章(公司的)
兹有长期居住在：
xX市区路
街
院号
小区
园
楼门号
房屋所有权归所有
房屋性质为：公有租赁房屋
私有租赁房屋
私有产权房
单位优惠售房产权房
特此证明
派出所或居委会名称：
经办人签字：
派出所或居委会
(盖章)
年 月 日
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