事故调查报告参考【精华15篇】
20xx年7月11日,九州建筑公司第一项目部在建设过程中,因上架工人违规操作造成1人受伤。由公司人事部组织专人对事故进行调查,现将调查情况报告如下:
一、事故发生单位概况
事故发生单位是九州建筑公司,位于南京市鼓楼区徐州路,是私有制生产经营形式,规模150到200人。
二、事故发生经过
20xx年7月11日下午4:50,第一项目部工人在地下室一层北区作业,因作业需要,在移动脚手架的过程中,因工人违规操作且脚手架下部建渣堆积,造成脚手架重心不稳,发生脚手架倒塌事故,致使工人李大三手臂挫伤。
三、事故的应急救援和善后处理
1、事故发生后,第一项目部门经理第一时间赶到现场,并将受伤工人送至医院急救,同时对事故发生经过进行了解,并及时向公司领导、人事部进行报告,并等待进一步的指示。
2、善后处理。事故发生后,由公司领导主持召开公司内部所有在建项目安全协调会,对受伤工人安置工作进行落实。对今后在建项目安全管理工作进行如下安排:
(1)在建项目每周必须进行至少一次班前教育,加强工人安全意识。
(2)在建项目至少配备一名安全员进行现场巡视。
(3)工人进行有较大危险源的施工作业时,必须有专人进行旁站安全管理。
(4)各在建项目需进一步加强奖惩制度的管理力度。
(5)对发生事故的项目,项目经理必须做出书面检讨。
四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失
该事故中一个工人李大三手臂挫伤,并没有人员的死亡。
初步估计这次的事故的直接经济损失为3000元.。
五、事故发生的原因
1、事故的直接原因:工人违规操作,未按照安全操作规程进行作业,工人安全意识较薄弱。
2、事故的间接原因:现场管理人员监管力度较弱,工人安全教育不到位,无现场专职安全监管人员。
六、事故的性质
经公司人事部调查及分析认定,该是事故是违规操作、管理不善造成的安全责任事故。
七、事故责任划分
1、事故直接责任人——李大三及其配合工友
李大三及其配合工友在移动脚手架作业时,违反安全操作规程,不按要求移动脚手架,是发生事故的直接原因,应承担事故发生的直接责任。
2、事故主要责任人——公司现场负责人
公司现场负责人,没有履行好在建项目安全管理职责,进行安全教育,加强工人安全意识,造成人员受伤,属失职。公司现场负责人应承担事故的主要责任。
八、整改措施
该事故发生后,公司内部高度重视,举一反三,认真汲取事故教训,在公司所有在建工程安全生产进行专项整治,做到防微杜渐,以避免类似事故再次发生。
一、发生经过
1、日期:20xx年4月23日
2、时间:上午6时30分
3、地点:深圳xx18楼楼顶
4、情况叙述:xx楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。
二、抢修措施
事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报,并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。
我们已与维修承包商就此举行特别会议,安排人员进行抢修,清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。
我们已与HVC(4)进行详细讨论,并制定具体措施,加强对保安人员和楼顶巡视的管理,并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。
三、调查结果
夜间13时至早上7时,xx一般无需使用水冷却装置,因而其相关冷却塔也不必运转。
操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板(见附录二的启动电路图)。根据图中所示,正如4月21晚发生的那样,一旦把选择开关调至“关”的位置,就会使主电源接触点打开,对外的电线和设备便会断电。
附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况。这些照片显示,分线箱内部仍然清洁,而表面似乎严重烧坏。这表明,起火原因很可能来自外部,而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实,照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况 。
我们曾怀疑事故由雷电引起,但现已排除了这一可能性,因为大楼完全受到避雷装置的保护,而避雷装置也定期接受检查和维修。
四、结论
根据上述调查结果,我们的结论是,分线箱外部首先起火,继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为,此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。
五、建议
就短期来说,我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定,其他必要的工作正在安排。
在安全方面,我们同意管理部门的意见,楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外,我们还认为,通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。
从长远来说,我们正在就使用ADS组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同,由于塔身没有木质结构部分,因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。
一、工伤事故调查报告
1、工伤事故发生后,负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。
2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时,应立即报主管部门和其他相关职能部门。
3、应尽可能保护现场,迅速采取必要措施抢救人员和财产,防止事故的扩大。
4、如特殊情况需要对现场进行损坏时,应将现场作标记或记录。
二、工伤事故调查和分析
1、轻伤和重伤事故,由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。
2、凡由上级机关插手的事故,公司按要求尽最大努力积极协助调查。
3、凡调查涉及到的单位和个人,必须如实向有关人员回答有关的提问,提供有关的证据和证词。不准弄虚作假,隐瞒事故真相。
4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。
5、召开事故分析会,确定事故处理的意见防范措施的建议。
6、写出事故调查报告。
三、工伤事故处理和结案归档
1、由本公司处理的工伤事故,必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。
2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料,向有关部门报告。
3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。
4、对本公司处理不服的,可向上级有关部门提出异议和起诉。
5、事故处理结案后,由公司安全科负责将各有关材料收集整理,存档建卡。
6、必须要办理工伤审批手续的,由公司负责办理。
在黑龙江省建筑工程公司文化产业园二期项目部在建设过程中,我单位职工李德辉于20xx年06月29日C14#与C22#基坑内吊运钢筋时不慎被钢筋砸伤,紧急送往医大四院江北分院救治,于20xx年07月03日抢救无效死亡。由公司人事部组织专人对事故进行调查,现将调查情况报告如下:
一、事故发生单位概况
事故发生单位是黑龙江省建筑工程公司,位于哈尔滨市松北区,是集体所有制经营形式。
二、事故发生经过
我单位职工李德辉于20xx年06月29日在文化产业园二期C14#与C22#基坑内吊运钢筋时不慎被钢筋砸伤。
三、事故的应急救援和善后处理
1、事故发生后我单位立即拨打120急救电话,在救护车未到现场过程中工地车辆将伤者送至李紧急送往医大四院救治,在运送伤者途中及抢救过程中公司总经理亲自多次到医院探望并多次表示不惜一切代价抢救伤者,但伤者于20xx年07月03日抢救无效死亡。
2、善后处理。事故发生后,由公司领导召开公司内部所有在建项目安全协调会,对伤者及家属进行妥善安置。
四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失
该事故中死亡一人。
五、事故发生的原因
1.事故直接原因:李德辉违规操作,私自挂吊钩,安全意识薄弱。
2.事故间接原因:现场管理人员监管力度较弱,无现场专职监管人员。
六、事故的性质
经公司人事部调查及分析认定,该事故是违规操作、管理不善造成安全责任事故。
七、事故责任划分
1、事故直接责任:李德辉及其配合队友
李辉及其配合队友在吊装钢筋过程中,违反操作规程,未能正确挂好吊钩,是发生事故的直接原因,应当承担事故发生的直接责任。
2、事故主要责任人:公司现场负责人
公司现场负责人,没有履行好在建项目安全管理职责,进行安全教育,加强工人安全意识,造成人员死亡,属于失职。现场负责人应承担事故主要责任。
八、整改措施
为了从事故中汲取教训,提高防范能力,强化现场安全管理,防止同类事故再次发生。通过对事故的原因调查、现场了解分析,制定了以下防范整改措施:
安全处立即组织召开了各班组相关人员的安全会,加强本公司安全生产管理工作,加强对全体员工的安全教育,提高全体员工的安全意识和安全知识水平,遵守公司的各项制度,明确责任,做到“三不违”、“三不伤害”、“塔吊十不吊”。
通过此次事故我们认真吸取教训,举一反三,在全公司范围开展一次查思想、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动,防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识,完善各项制度和措施,防止种类事故发生。
一、水上交通事故概况
20xx年,温州瓯江海事处辖区共受理海事案件3件,无人员伤亡,沉船3艘,直接经济损失万元(估计)。与20xx年相比,事故件数下降了75%,下降100%,沉船艘数下降63%,直接经济损失上升632%。事故四项指标呈现三降一升的态势,辖区安全形势相对稳定。
其中,运输船舶到达一般以上等级上报的船舶水上交通事故2件,无人员伤亡,沉船2艘,直接经济损失万元,与20xx年相比,事故件数下降了60%,下降100%,沉船艘数下降60%,直接经济损失上升1302%,一般以上等级事故四项指标呈现三降一升的态势。
二、水上交通事故特点
(一)沿海货船事故多
辖区今年发生的3起事故中,与沿海货船相关的事故就有2起,占事故总数的67%。按事故船舶和沉船艘数统计,沿海货船共发生事故2艘,沉船2艘,各占事故船舶的67%。因此,要进一步加强对沿海货船的管理。
(二)事故水域分布
今年辖区港区水域、瓯江干流、楠溪江水域各发生事故1起,各占事故总件数的33%,水域分布相对均匀。
(三)触损事故多
全年共发生触损事故2起,占事故总数的67%;碰撞事故1件,占事故总数的33%。
(四)事故发生时间相对集中
按月份统计,8月份事故件数最多,共2件,占全年事故件数的67%;10月份1件,占全年事故件数的33%;其他月份无事故。
(五)等级以上的事故比率明显增加
今年辖区发生的3起事故中,重大事故2起,占事故总件数的67%,小事故1起,占事故总件数的33%,等级以上的事故比率与以往相比明显增加。
三、水上交通事故分布状况(运输船)
四、事故原因分析
从辖区今年发生的事故来看,主要是船员主观方面失误造成的,但也有部分事故的发生与辖区通航环境方面存在着缺陷有必须的关系。如果从“人、船舶、环境”等因素来看,造成事故的原因是多方面的,也是复杂和综合的。但针对辖区20xx年度所发生的事故,究其根源,主要有以下几方面原因。
(一)主观原因
船员文化素质较低,驾驶技能差,安全意识淡薄,没有树立“我要安全”的安全观,是事故发生的潜在因素。具体表现为:
1、船员值班疏忽,没有谨慎驾驶
船员值班疏忽和没有谨慎驾驶,最容易造成事故,主要表现为船舶航行中望疏忽,及发现船舶重要设备存在安全隐患时,没有引起足够重视而继续冒险航行等。如8月4日,“浙温货0171”船与“永渔5906”船碰撞事故,主要原因就是“浙温货0171”船航行中,船员望疏忽,在碰撞前一向没有发现对方船所导致的。8月23日,“静涛16”触礁沉没事故,其触礁的直接原因就是船长发现舵机存在安全隐患后,没有及时选取安全水域锚泊检查,而继续冒险航行所致的。
2、船员缺乏基本的航海技能、操作不当
船员缺乏基本航海技能,在实际操纵过程中,没有根据船舶自身操作性能及周围环境状况等,及早采取防范措施,最终酿成事故。如10月24日“永港515”触损温州大桥桥墩事故,与船长在过通航孔前没有使用良好船艺,结合船舶自身性能和当时水域状况,提早调整船位有直接的关系。另如“静涛16”触礁沉没事故,在船舶触礁后,经检查,发现仅首尖舱进水,船长在没有决定船舶当时是否存在沉没危险和滩涂陡峭状况下,就采取全速冲滩,是导致船舶沉没,损失扩大的原因。
3、桥梁业主安全意识淡薄
随着温州经济的不断发展,辖区水域桥梁不当增多,个别桥梁业主存在安全意识淡薄,对桥涵标的维护存在疏忽,没有保证桥涵标正常发光,给船舶及早辨别通航孔带来必须的影响,容易发生事故。如“永港515”触损温州大桥桥墩事故,与大桥桥涵标没有正常发光也有因果关系。
4、船公司没有正确履行管理职责
船公司在船舶安全生产中负有特殊的作用,由于船公司管理的疏忽,往往是船舶交通事故的内在原因。如个别船公司没有按照有关规定落实各项安全制度和措施,平时缺乏对船员的安全教育,在管理上存在必须程度的疏忽。辖区今年发生的事故,不同程度上与船公司管理不善密切相联。
(二)客观原因
航行中发生意外机器故障,是造成事故的客观因素。如“静涛16”触礁沉没事故,与“静涛16”轮航行中船舶液压舵柱塞油缸底座发生断裂,导致舵机失控,存在必须的因果关系。
五、安全管理推荐和对策
针对我处辖区今年发生的事故统计和原因分析,为今后更好地预防事故发生,我们认为,要动员社会各界力量,从建立长效管理机制出发,狠抓源头管理,通过提高船员综合素质、加强对船公司的监督和指导、加强执法力度等措施或方法,全面消除各种事故隐患,保障航道安全畅通,确保辖区安全形势稳定,具体推荐如下:
(一)加强船员安全教育和操纵等技能训练
船员的因素,是安全管理的关键因素,也是造成事故的主要因素,因此,要从根本上减少事故的发生,提高船员的综合素质是首要任务。目前由于船员法制观念淡薄,安全意识差,缺乏基本的航海技能等,经常出现值班疏忽、冒险航行等违反水上交通安全法律、法规现象。因此,加强船员法制安全教育和操纵等技能训练工作仍是安全工作的重点资料。加强船员管理可从下列几方面着手:
1、各航运公司要认真开展安全宣传教育工作,定期组织召开安全专题分析会,使广大船员深刻吸取事故的惨痛教训,以提高船员遵纪守法和安全意识。要认真落实船员后续教育工作,教育活动每年不少于24小时,教育中要注重对船员的基本操作潜力和应急技能的培训,以全面提高船员综合素质。
2、在今后的船员培训工作中,要注重对船员法律、法规和安全意识的教育,使船员及早树立“安全第一”的思想意识,同时还要加强对船员应急驾驶技能的培训。
3、相关部门要加强对船公司开展船员后续教育工作的指导和监督力度,防止船公司搞形式或走过场。
4、严格执法,加大对事故职责船员或有违法行为船员的处罚力度。
(二)继续加强运砂船管理
今年辖区运砂船事故只占事故船舶总数的17%,与往年相比,有了很大幅度的下降,同时,往年的死人事故基本有运砂船导致,今年辖区持续零死亡的良好势态,与加大运砂船管理密切相关,因此,继续加大运砂船管理尤其重要。管理中,要不断总结和探索管理新方法,同时,还要做好下列工作:
1、船公司和船东在选取船员时要严格把关,在确保船员适任的同时,还要合理安排值班船员,保证船员得到充分的休息,防止疲劳值班等原因产生船员值班疏忽。
2、特别是要严格执行温州海事局《关于要求小型船舶从业人员穿着救生衣的通知》文件,要求船员在航行、作业时穿着救生衣,以提升船员自我保护潜力。
3、船舶须途经复杂航段时,如施工水域和存在较大风浪水域等,驾驶员不要擅自冒险航行,特别是夜间,驾驶员首先应详细了解航道状况,以便提早采取防范措施,同时还要使用安全航速,谨慎驾驶。
4、海事等相关部门要加强巡查力度,采用日常管理和突击检查相结合的方式,加大力度打击运砂船超载等违法行为,对存在违法行为的运砂船,要按照从严、从快的原则,依法给予行政处罚。推荐砂石开采公司继续实行对违法给予运砂船装载,造成运砂船超载的挖砂船采取相应的措施。
5、要充分利用相关课题研究成果,通过“链网工程”,发挥各职能部门的作用,齐抓共管,以船公司、砂石码头和开采公司等源头管理为重点,同时在运砂船运输生产的其他各环节上,也予以严打和施压,以全面杜绝运砂船违法、违章行为。
(三)改善通航环境,带给优质服务
辖区航道复杂,桥梁多,航道综合治理措施没有与港口航运业发展同步进行,加上个别业主单位对桥涵标维护存在疏忽,因此,辖区通航环境不容乐观。为此,就如何改善辖区通航环境,推荐如下:
1、港口管理部门应及时进行航道综合规划和治理,改善港口通航环境。
2、各业主单位要提高安全意识,严格按照“两防”等要求,切实加强对桥区和施工水域助航标志的设置和维护,确保助航标志处于正常状态。
3、在目前状况下,相关部门或船舶代理单位应提高服务质量,应主动向外籍港船舶带给咨询服务。
4、各重点工程施工单位要切实加强现场管理,在重要时段要派人实施连续职守,同时,各单位要配置相关的宣传器材,加强对过往船舶的宣传和指挥。
5、做好巡查工作,对违章抛锚和挖砂船非法采砂等行为,要进行严厉的打击,进一步维护好辖区的通航环境。
(四)严格船舶机械设备的检查和保养工作
航行中,因船舶机械等设备意外故障而引发的事故也屡见不鲜,严格按规定做好船舶机械设备的检查和保养工作,是保证船舶安全航行的前提之一。因此广大船员要引起高度重视,严格按有关规定,认真履行好自己的职责,仔细做好对机械设备的定期检查和开航前检查等工作,对发现的缺陷,应及时纠正,不得存在半点侥幸心理,确保船舶航行安全。
(五)加大对船公司行业管理
目前许多船公司以挂靠经营为主,公司对船舶的实际营运状况和船员配备状况了解甚少,缺乏一套有针对性的管理办法和措施,无法压束船舶各种活动,带来诸多不安全因素。推荐交通主管部门加强对船公司的行业管理,同时海事机构也要加强对船公司监督检查,以帮忙公司完善各种安全管理办法和措施,并全面予以落实,切实提高其管理水平。
一、事故发生单位概况
企业详细名称: ABC有限公司
地址:XX市XX区XX路X号
(二)食品行业管理水平低下。一是食品行业规范化程度低。我县现有食品生产经营户几乎都采用家族管理,家庭中不同的成员在食品生产经营不同环节担当不同角色,控制着原材料采购、生产加工、出厂销售各个环节,在实际操作中不严格遵守操作规程,主要依靠经验,随意性较大,不能从源头保证产品质量安全。二是食品行业标准化程度不高。食品生产企业虽然都制定相应的产品执行标准及管理制度,但是在实际检查中发现企业受文化素质、成本等各方面的影响,不能按照既定的标准和制度严格实施,主要表现在食品生产从业人员工作服鞋帽穿戴随意、购销记录不全面、食品添加剂采购及使用记录时有时无、产品出厂检验更是形同虚设,同时生产企业食品安全管理人员缺乏,对食品安全的重要性认识不足,食品安全风险较大。
经济类型:XXXX 行业分类:参考GB/T4754-20xx
(1)消防安全意识淡薄。a56号商户未履行租赁合同和防火责任书,擅自改变商铺结构,大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼,大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。未对存在的消防隐患进行排查整改消除,尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关“跳闸”的情况下,没有引起警醒,及时整改存在的消防安全隐患。
隶属关系: 直接主管部门:
组织机构代码:XXXXXXXX-X 法定代表人:XXX
从业人员总数:XXX人 企业规模:XX
联系人:XXX 联系电话:XXXXXXXX
二、事故概况
事故地点: ABC有限公司XXX厂房XX生产线XX机械
(三)建立联席会议制度。各地要建立道路交通安全工作局际联席会议制度,明确相关职能部门的职责和任务,定期召开农村交通安全管理工作联席会议,总结阶段性工作,分析存在的问题,提出改进措施,并督促抓好落实。
事故发生时间: 20xx 年 X 月 XX 日 XX 时 XX 分
事故类别: XXXX
事故严重级别:一般事故
事故损失工作日总数:XXX天
事故原因:XXXXXXXXX
三、人员伤亡情况:死亡 人、重伤 X 人、轻伤 人
姓名 性别 年龄 文化
程度 用工
形式 工种 级别 本工种
工龄 安全教育
情况
XXX 男/女 XX 高中 合同 XXXXX XX XX年 XX
伤害部位 受伤性质 损失工作日 伤 害 程 度 备 注
XX XX XX日 身体某部分受伤情况 籍贯
四、本次事故经济损失(万元):XX万元
(1)直接经济损失(万元):XX万元
①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;
②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;
③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元):XX万元
①停产、减产损失的价值:
②工作损失价值:
③源损失价值:
④治理环境污染的费用:
⑤补充新员工的培训费用:
⑥其他损失费用:
(三)食品安全监管手段平庸。一是执法监管各自为政。食品安全监管是一项系统工程,涉及多个职能部门,但从多年的监管履职情况来看,各部门联合执法频率低,信息互通量少,震慑效果不佳,不能及时消除食品安全隐患。二是社会参与度低。现阶段是食品安全问题的集中爆发期,特别是部分制假售假窝点为躲避执法检查,隐蔽于居民小区、采取非工作时间或夜里开工,紧紧依靠执法人员的日常巡查难以及时发现,劣质食品流入市场,食品安全隐患较大。大部分群众知晓此事,但不会及时向食品药监部门、公安机关举报,导致违法分子逃脱法律的制裁。
五、事故详细经过
事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:
(1) 事故发生前,事故发生单位生产作业状况;
(2) 事故发生的具体时间、地点;
(3) 事故现场状况及事故现场保护情况;
(4) 事故发生后采取的应急处置措施情况
一、学生自我安全意识淡薄。下水的学生在脱离监护人、学校监管的情况下独自或结伴到水边玩耍,在不习水性和不了解地形的情况下,为了图一时痛快仓促下水,成为这次事故发生的主要原因。事故发生前个周末也就是5月7日,学校多次在周会上强调:周末,学生不要到河中游泳、不要爬树、不要学骑摩托车、不要玩电器,在河边的学生必须由成年家长带领才能下河游泳。像这种叮嘱,学校几乎每周都要强调几次,特别是星期五早晨必定强调一次。但到了周末,学生就把老师的叮嘱忘在脑后,把学校和家长的要求置若罔闻。
二、事故发生地点为水库,缺乏安全警示标志,更没有相关游泳安全的宣传。根据现场勘查,石碌河新东区水库可以说是一个开发方式的民间游泳戏水的好地方。每逢炎炎夏日,前去那里游泳的人那是络绎不绝的,在现场我们还看到许多家长带着孩子来游泳。但是我们却在那里没有发现一块相关部门树立的安全警示标志,附近的抽水泵管理站也没有相关宣传游泳安全的教育内容。这一点说明我们的公共安全设施建设滞后,社会缺乏安全设施齐全、管理规范的公共游泳场所。县城石碌基本上没有建造游泳池,学生就只能到河道、水沟、溪流、水库游泳,而这些地方水下情况复杂,又缺乏护栏和警示标志,因此极易造成安全事故。
三、家长对学生的监管不到位,形成监护真空。每到周末、假期,学生就像放飞的小鸟,一下子脱离了学校和老师能监护的范围,而这些进城务工的家长没有周末和假期,容易形成对学生监护的一个真空期。因此我们的家长要增强安全防范意识,切实负起监管责任,要时时刻刻教育和提醒孩子不要在无家长或老师带领下私自外出游泳,不要擅自与同学结伴游泳,不准到无安全保障的水域游泳。悲剧已经发生,我们除了组织相关人员全力做好善后和调查处理工作,同时还要举一反三,紧急开展全校性的安全大排查,严防各类安全事故再次发生。
以上是,我校对20xx年5月9日倪德富同学不幸溺水身亡事故的调查报告。
随着我国经济的持续高速发展,汽车、拖拉机、摩托车等机动车迅速成为与工业、农业、第三产业及人们的日常生活中的重要运输、交通工具。随之对燃料油的需求迅速膨胀,一大批加油站在飞速发展的城市街道、在四通八达的公路两侧、在脱贫致富的乡镇如雨后春笋般出现。从加油站管理的角度上,加油站具有作业频繁,且加油站流动车辆多,人员来往复杂,稍有不慎,易燃、易爆的油品及作业过程中挥发出的油气都可能因打火机、烟头、电气火花、静电等引发火灾、爆炸事故。
由于加油站火灾事故具有突发性、高热辐射性、燃烧与爆炸交替发生,个性是由于燃烧过程中油气浓度不断变化,使得燃烧和爆炸不断相互转化,火情不断扩大,而在火灾初期只能依靠站内自救,扑救十分困难,这就会造成难以估量的人员伤亡和经济损失。个性是地处繁华市区的加油站,发生着火爆炸,极有可能造成群死群伤的重大恶性伤亡事故,给无辜的人们带来巨大的创伤。所以,加强对加油站的安全防范迫在眉睫。
一、加油站火灾事故的成因分析
1、加油站的建设存在先天性隐患;加油站建设不按照国家标准规定进行建设,就会造成防火间距不足、建筑物耐火等级不够、电气设备不防爆等严重威胁加油站安全的先天性隐患。
2、操作人员文化素质低;加油站许多工作人员都是就近雇佣的临时工,这些人员的文化水平低,不能对油品的易燃特性、静电防护等知识灵活地掌握,以致无法具备较高的操作水平,个性是辨识危险、防范火灾事故的潜力。
3、从业人员安全技能差;加油站的负责人只要求其员工能够进行基本的加油操作,而不能对其进行系统的技能培训,使得职工安全知识严重不足,对设备往往知其然而不知其所以然,对许多动态变化的状况不能及时觉察其中的危险,不能将火灾事故消灭在萌芽当中,发生了火灾事故,又不能及时准确地控制,从而造成初期火灾事故的恶化。
4、安全管理粗放,“重效益、轻安全”思想严重;许多加油站地处偏远,在日常的生产经营中,主要是依靠自主管理,缺乏有效的监控,便构成了管理上的粗放。还有一些加油站负责人,自身文化水平低,安全知识缺乏,安全意识难以提高到位,即便想管又不会管,安全管理只能是基于常识下的粗放式管理。粗放式的管理让一些本应建立的制度没有建立,本应落实的制度得不到落实,从而引发本不该发生的事故。更有一些加油站经营者“一切向钱看”,舍不得安全投入,以至一些重大隐患得不到彻底整改。
5、汽车油罐车采用敞口式卸油方式,且卸油台的静电接地装置不合格;按照规定,加油站卸油作业务必采用密闭卸油系统;以防油气挥发、静电积聚等诱发爆炸事故。然而,一些加油站为了节省资金,仍冒险采用严禁使用的敞口卸油方式,从而引发了火灾事故。
6、防雷、防静电措施不到位;《汽车加油加气站设计与施工规范》gb-20xx第10。2。1条规定:“油罐、液化石油气罐和压缩天然气储气瓶组务必进行防雷接地,接地点不应少于两处。”,防雷接地电阻不应大于10ω;第10。3。2条规定:“加油加气站的汽油罐车和液化石油气罐车卸车场地,应设罐车卸车时用的防静电接地装置,并宜设置能检测跨接线及监视接地装置状态的静电接地仪。”防静电接地装置的接地电阻不应大于100ω。加油站在建站施工中因为经费紧张或安全管理意识缺乏的缘故,要么缺少防雷、防静电装置,要么有装置但是没有经过资质部门检验合格后再使用,防雷、防静电措施不能满足安全需要。
7、油罐防腐处理不合格;加油站油罐外表面的防腐设计不贴合国家现行标准《钢质管道及储罐腐蚀控制工程设计规范》sy0007的规定,没有采用不低于加强级的防腐绝缘保护层。个别加油站为了提高站内绿化美化效果,在埋地油罐上方表土种菜、养花,这种做法加速了地下油罐的腐蚀损坏,缩短了油罐使用寿命。
8、储油罐没有设带有高液位报警功能的液位计;由于在卸油前没有计量容器、计量有误或卸油时没有人在现场监视,经常会造成冒油,使油蒸气与空气构成爆炸性混合气体,遇火源将引起大火。
9、违章操作;操作人员未严格执行安全操作规程,违章操作。如操作人员操作时不穿防静电工作服、鞋,违章给塑料桶加油,卸油速度过快,检修作业常常需要动火,油罐及其装油设备未清理、置换或未彻底清除就检修动火等等,引发火灾爆炸事故。
10、电气设备不贴合安全要求
很多加油站的营业室及值班室内的照明线路不按要求敷设,不使用防爆灯具、防爆开关或安装不规范。有的加油站虽然在建设时采用了防爆电气,但后期管理上不严格按照要求使用,私自乱接乱拉电线导致防爆电气失去了应有的作用。
二、加油站火灾事故的.预防对策
针对上述火灾事故的成因,加油站火灾事故的预防工作应着重从以下几方面人手:
1、加强对从业人员的安全意识教育;良好的安全意识是搞好安全生产的基础。安全意识低,就不会主动地去学习安全知识,提高安全技能,履行安全职责,而且,有些人还会错误地把对安全生产的要求,当成是影响正常作业的累赘,从而产生抵触情绪,以致让安全生产职责制、安全技术操作规程等得不到落实,事故的发生自然成为必然。因此,务必透过事故案例、安全法规等教育,使员工建立良好的安全意识,具有抓好安全工作的主动性。
2、加强从业人员的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能,是实现安全生产的关键。安全生产要搞好,光凭良好的愿望、满腔的热情是不够的,只有操作人员对相关安全基础知识能够全面地了解,熟练掌握了安全技能术操作规程,对作业过程中出现的事故险兆能够及时发现、科学处理,才会有效避免事故的发生。对从业人员的教育培训,在注重专业性教育的同时,务必注重系统性,也就是对操作人员,不能只简单地讲解应当如何做的操作规程条款,还应讲解为何如此要求的原理性问题,让操作人知其然,知其所以然。这样不仅仅有利于他们更扎实地掌握操作规程,而且,个性有利于他们处理一些突发异常问题,及时化解险情;有利于他们进行创造性地改善作业。
3、加强工艺系统改造和硬件配置;先进的工艺、设备是提高本质安全可靠性的重要手段。如密闭卸油系统、加油加气回收系统,会从根本上避免油气的挥发泄漏,消除爆炸性混合气体,从而消除油气爆炸事故的发生。但是由于硬件改造需要投入资金,一些人只算经济账,不算安全账,依然采用严禁使用的敞口式卸油,这就自然大大增加了事故发生的概率,一旦事故发生,伤人毁物,得不偿失。同样,配置高液位报警、可燃气体报警等安全装置,是用科技手段来预防事故的发生,这些硬件的配置,会改变靠眼看、手摸、鼻闻等落后的“经验”检查方式,用高稳定性的全天候动态检测,把不安全因素提前发现报警,险情自然会得到及时处置,从而有效避免事故发生。因此,严格按照国家的标准、规定改造工艺、配置设备,对于提高加油站的本质安全可靠性至为重要。
4、加强消防安全监督管理;建立健全了各项安全生产规章制度,最为重要的是要落到实处。规章制度的落实,首先是要靠员工建立良好的安全意识,具备良好的安全技能,构成良好的操作习惯;其次,还要依靠严格的监管,依靠管理部门采取不同的奖惩激励形式,保障各项安全规章制度的落实。在当前加油站从业人员总体受教育程度偏低,诱发火灾事故的诸多原因还是由于从业人员职责意识差、操作技能低等因素的现状,加强加油站的消防安全监督管理,是保障各项安全规章制度全面落实的有力举措。对那些不具备安全生产条件、违章作业、管理混乱的现象,务必严厉纠正,该停业的停业,该整改的整改、该处罚的处罚,决不手软。
总之,随着我国经济的持续快速发展,汽车拥有量的迅猛增加,加油站无论从数量上,还是从规模上都会有很大的增长,并在人们的正常生活中和国民经济建设中发挥愈来愈重要的作用。这就要求务必确保加油站的安全运营,从而为人们的安居乐业、生活幸福和经济建设的健康发展带给强有力的保障。
一、事故基本情况
1、企业详细名称:xx单位地址:xx市xx区
2、经济类型:股份有限公司国民经济行业:机械制造
3、隶属关系:
事故发生时间:x年x月x日x时x分
4、事故地点:xx厂房内
5、事故类别:
6、事故原因:x年x月x日x时x分xx单位维修在厂房内,违章企业,造成坠落地面重伤。
7、事故严重级别:重伤
9、本次事故损失工作日总数:、本次事故经济损失:5万元其中:直接经济损失:3万元
二、事故详细经过
x月x日8时30分,机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔、王,按工场下达的工作票要求,来到工场结构厂房东门,维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长米、宽米、高米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上,竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定,竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许,王未配戴安全带登上竹梯,手持撬棍和方木,从上往下修理铝合金卷帘门滑道,崔刚站在地面手扶金属支架监护。
大约10时30分,王从上往下维修到米高度时,下部金属支架失稳、向南侧倾倒,王随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面,造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害,急送至市中心医院,于次日凌晨2时死亡;崔被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面,幸好没有受伤。
三、事故原因分析
(一)直接原因:崔、王违章将竹梯立在易失稳的金属支架上,王登高作业不系安全带,冒险作业,在维修滑道时用力较大,导致金属支加侧倾,垮架,王从高处坠落,是造成这起事故的直接原因。
(二)间接原因:
1、xx有限公司结构工场,对这类危险性较大的没有制定切实可行的,而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架,为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架,作业票也没有注明安全事项,是发生这起事故的间接原因之一。
2、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施,没有高空作
业安全操作规程,是发生这起事故的间接原因之二。
3、混乱。该维修班未设班长,没有明确负责人,职责不清,责任不明,是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的不到位,职工安全意识不强,缺乏安全知,冒险,是发生这起事故的间接原因之四。
四、对事故责任者的处理意见
1、,xx有限公司、董事长,未切实履行监督,对此起事故的发生负主要领导责任,建议对其给予x万元罚款。
2、,xx有限公司经理,未切实履行安全生产监督管理职责,对此起事故的发生负重要领导责任,建议对其给予x万元罚款。
3、,xx有限公司结构工场场长,未切实履行安全生产监督管理职责,建议对其给予x仟元罚款。
4、xx有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作规程不健全,安全管理混乱,职工缺乏安全教育,导致此起事故发生,建议对xx有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人,由企业按其所应承担的责任另行处理。
五、预防事故重复发生的措施
1、xx有限公司,要认真学习安全生产法律、法规,加强本公司工作,建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程,配备满足安全工作需要的安全管理人员,夯实安全基础工作,提高安全管理水平。
2、xx有限公司,要加强各工场、班组的安全建设和安全管理,明确责任,加强对全体员工的安全教育,提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、xx有限公司,要认真吸取此起事故血的教训,举一反三,在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动,防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识,完善各项制度和措施,防止种类事故发生。
近年来,集团公司领导高度重视安全生产和职业健康,紧紧围绕 发展、效益、民生 ,安全生产持续稳定健康发展。今年1-9月份,11个生产矿井9个单位井下杜绝了破皮伤;除XX公司、XX公司外,其余地面单位杜绝了岗位工伤。为接受个别单位工伤事故教训,确保年底安全生产,现就1-9月份各类工伤事故统计分析如下。
工伤事故基本情况
XX年1-9月份 ,发生工伤24起36名工伤 ,其中井下岗位工伤4起,6人轻伤、4人重伤;地面岗位工伤5起,3人轻伤、2人重伤;病亡3人,井下岗点2人、地面单位1人;交通事故11起,15人工伤、2人死亡;煤肺病1人。涉及11个二级单位,20个工种。
月份岗位工伤、交通事故统计图
由上图看出,交通事故一季度比较集中。根据实际,集团公司采取果断措施,及时制定下发了加强职工上下班交通安全管理的意见和相关传真,把职工交通事故纳入安全质量系统考评内容,交通工伤事故得到有效控制,8、9月份职工杜绝了交通工伤事故发生。
井下岗位工伤主要是2月1日XX公司在XX公司检修期间,发生提升运输事故造成7受伤,三月份矿发生2起提升运输事故造成2人重伤,9月15日XX公司综采面发生1名轻伤外,其它月份井下岗点均杜绝了破皮伤。
单位交通事故工伤人数统计图
从(下图)各单位交通事故工伤统计图看出,职工交通事故主要发生在西部矿井,XX公司、XX公司较突出。原因是职工居住地点距矿较远,开车、骑摩托车等交通工具上下班,易发生交通事故,要加强职工上下班交通安全管理。
单位岗位工伤人数统计图
如图看出1-9月份15名岗位工伤集中在矿。 看出地面安全生产和井下安全生产同等重要,非煤公司要加大地面生产单位安全检查力度,安监局组织人员定期对安全检查情况抽查并考核。
岗位工伤事故原因分析
如上图,1-9月份发生的岗位工伤事故主要原因是跟班管理人员现场违章指挥,违章作业,流程管控不严不细;职工自主保安意识差,流程管控,标准流程操作有待加强。
教训及措施
认真接受事故教训。提高思想境界,提升自主保安意识;广泛开展事故案例教育,收集整理1-9月份工伤事故案例,进行认真分析,并编印成册,下发到每一名职工手中。从事故中吸取教训,举一反三的做好各项安全质量工作。
1、企业详细名称:
地址:
电话:
2、经济类型:
国民经济行业:
隶属关系:
直接主管部门:
3、事故发生时间:
年
月
日
班
时
分
4、事故地点:
5、事故类别:
6、事故原因:
其中直接原因:
7、事故严重级别:
8、伤亡人员情况:
姓名
性别
年龄
用工
形式
工种
级别
本工
种工龄
安全教
育情况
伤害
部位
伤害
程度
损失
工作日
伤亡者
死亡原因
9、本次事故损失工作日总数:
10、本次事故经济损失(元);
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填表日期: 年 月 日
公司 调 查 报 告
事故
发生部门: 发生时间: 事故级别:
事故调查报告
事故类别 发生时间 涉及产品 涉及人员
□质量
□安全
□生产
时 分)
事故级别 发生地点 涉及设备
□一般
□严重
□重大
年 月 日(
1-2-14 原则:1 指 1 个工作日完成 D1-D2 内容;2 是指 2 个工作日内完成 D3;14 是指 14 个工作日内完成 D4-D5 内容。 事故/问题描述:
D1 情况说明
负责人: 组长(负责人):
日期:
D2 调查小组
小组成员: 主 管:
部门:
日期: 措施内容:
D3 临时措施
实施日期: 发生过程描述:
负责人:
过程描述
负责人:
日期:
事故调查报告 调查结果:
D4 调查结果
(根本原因)
负责人: 责任认定/原因分析:
日期:
责任认定
(原因分析)
责任人签字: 方案内容:
日期:
处理方案 或建议
负责人: 纠正措施内容: 日期:
D5 纠正措施
实施日期: 验证过程描述: 负责人: 起始日期: 结束日期:
D6 纠正措施 验证
负责人: 预防措施内容: 验证结果:□通过 □未通过 日期:
D7 预防措施
负责人: 结论: 起始日期: 结束日期:
□问题调查及时,处理彻底,纠正、预防措施有效,可以关闭。
D8 关闭说明
小组成员: 组长签字: 关闭日期:
一、发生经过
1.日期:20xx年4月23日
2.时间:上午6时30分
3.地点:深圳xx18楼楼顶
4.情况叙述:xx楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。
二、抢修措施
事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报,并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。
我们已与维修承包商就此举行特别会议,安排人员进行抢修,清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。
我们已与HVC(4)进行详细讨论,并制定具体措施,加强对保安人员和楼顶巡视的管理,并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。
三、调查结果
夜间13时至早上7时,xx一般无需使用水冷却装置,因而其相关冷却塔也不必运转。
操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板(见附录二的启动电路图)。根据图中所示,正如4月21晚发生的那样,一旦把选择开关调至“关”的位置,就会使主电源接触点打开,对外的电线和设备便会断电。
附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况。这些照片显示,分线箱内部仍然清洁,而表面似乎严重烧坏。这表明,起火原因很可能来自外部,而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实,照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况。
我们曾怀疑事故由雷电引起,但现已排除了这一可能性,因为大楼完全受到避雷装置的保护,而避雷装置也定期接受检查和维修。
四、结论
根据上述调查结果,我们的结论是,分线箱外部首先起火,继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为,此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。
五、建议
就短期来说,我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定,其他必要的工作正在安排。
在安全方面,我们同意管理部门的意见,楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外,我们还认为,通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。
从长远来说,我们正在就使用ADS组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同,由于塔身没有木质结构部分,因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。
在黑龙江省建筑工程公司文化产业园二期项目部在建设过程中,我单位职工李xx于20xx年06月29日C14#与C22#基坑内吊运钢筋时不慎被钢筋砸伤,紧急送往医大四院江北分院救治,于20xx年07月03日抢救无效死亡。由公司人事部组织专人对事故进行调查,现将调查情况报告如下:
一、事故发生单位概况
事故发生单位是黑龙江省建筑工程公司,位于哈尔滨市松北区,是集体所有制经营形式。
二、事故发生经过
我单位职工李xx于20xx年06月29日在xx产业园二期xx与xx基坑内吊运钢筋时不慎被钢筋砸伤。
三、事故的应急救援和善后处理
1、事故发生后我单位立即拨打120急救电话,在救护车未到现场过程中工地车辆将伤者紧急送往医大四院救治,在运送伤者途中及抢救过程中公司总经理亲自多次到医院探望并多次表示不惜一切代价抢救伤者,但伤者于20xx年07月03日抢救无效死亡。
2、善后处理。事故发生后,由公司领导召开公司内部所有在建项目安全协调会,对伤者及家属进行妥善安置。
四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失
该事故中死亡一人。
五、事故发生的原因
1.事故直接原因:李xx违规操作,私自挂吊钩,安全意识薄弱。
2.事故间接原因:现场管理人员监管力度较弱,无现场专职监管人员。
六、事故的性质
经公司人事部调查及分析认定,该事故是违规操作、管理不善造成安全责任事故。
七、事故责任划分
1、事故直接责任:李xx及其配合队友
李xx及其配合队友在吊装钢筋过程中,违反操作规程,未能正确挂好吊钩,是发生事故的直接原因,应当承担事故发生的直接责任。
2、事故主要责任人:公司现场负责人
公司现场负责人,没有履行好在建项目安全管理职责,进行安全教育,加强工人安全意识,造成人员死亡,属于失职。现场负责人应承担事故主要责任。
八、整改措施
为了从事故中汲取教训,提高防范能力,强化现场安全管理,防止同类事故再次发生。通过对事故的原因调查、现场了解分析,制定了以下防范整改措施:
安全处立即组织召开了各班组相关人员的.安全会,加强本公司安全生产管理工作,加强对全体员工的安全教育,提高全体员工的安全意识和安全知识水平,遵守公司的各项制度,明确责任,做到“三不违”、“三不伤害”、“塔吊十不吊”。
通过此次事故我们认真吸取教训,举一反三,在全公司范围开展一次查思想、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动,防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识,完善各项制度和措施,防止种类事故发生。
用人单位名称:
二、用人单位性质:
三、用人单位地址:
四、发生事故时间:
五、发生事故地点:
六、事故性质:
七、伤(亡)人员情况:
八、事故经过:年月日点分工作时间内,在公司车间地点工作时发生事故(要详细叙述发生事故的过程),致使申请人部位受伤。申请人受伤后,于年月日时分(与初诊病历时间相同),到医院治疗,诊断为:(与医院诊断证明书完全一样)。
九、事故分析:
十、整改措施:
十一、调查人员签字:公章
年月日