采集病史缺陷及整改措施共3篇 病历缺陷整改措施
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病史采集(心内科)：
简要病史一：男性，57岁。“突发胸痛3小时”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。） 初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死 答案：
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1） 诱因：有无体力活动、情绪波动等。
（2） 胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。
（3） 伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。 （4） 一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过
（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、
D-二聚体等
（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史
1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。工 作性质及环境。
3、家族中有无类似病史者。
简要病史二：男性，68岁。“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。） 初步诊断：高血压病 答案：
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1） 诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。
（2） 症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、
呕吐等。
（3） 伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍
等。有无黑矇、晕厥。
（4） 一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过
（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、
头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。
（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史
1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不 良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。
3、家族中有无类似病史者。 简要病史三：女性，45岁。“反复心悸、气促10年，加重3天”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。）
初步诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，房颤，心功能Ⅳ级 答案：
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1） 诱因：有无情绪波动、劳累、上呼吸道感染等。
（2） 症状特点：呼吸困难程度、进展情况，有无咳嗽、咳痰、咯血，有无腹胀、
浮肿等。
（3） 伴随症状：有无畏寒、发热，有无关节肿痛，有无黑矇、晕厥，有无肢体
活动障碍、言语障碍等。
（4） 一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过
（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、心脏彩超、腹部B超、
血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质等。
（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史
1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无慢支、哮喘、肾脏疾病史，有无烟酒及其他不 良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。
3、家族中有无类似病史者。
简要病史四：女性，34岁。“发作性心悸5年，再发2小时”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。） 初步诊断：心律失常：阵发性室上速 答案：
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1） 诱因：有无情绪波动、劳累、运动等。
（2） 症状特点：心悸特点-是否突发突止，每次发作持续时间，发作频率。 （3） 伴随症状：发作时有无胸闷、胸痛、气促，有无黑矇、晕厥。 （4） 一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过
（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、24小时心电图、全胸片、心脏
彩超等。
（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史
1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无慢支、哮喘及其他系统疾病史，有无烟酒及其他不 良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。
3、家族中有无类似病史者。
病例分析
病例1：
男性，70岁，退休工人。胸闷、胸痛2天。
患者二天前始无明显诱因出现心前区憋闷感，似有闷痛，稍有气短，能平卧，无咳嗽、咳痰及咯血，无夜间阵发性呼吸困难。症状持续不缓解，伴胃纳差，恶心、呕吐胃内容物1次，无呕血。今日上午来我院就诊，查心电图示STⅡ、Ⅲ、aVF抬高，Ⅲ、aVF呈Qr型，为进一步诊治收住入院。原有“2型糖尿病”史，平素自行注射胰岛素治疗，未规则监测血糖。
查体：BP110/60mmHg，神志清，精神稍萎。唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，无干湿性罗音。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿。
实验室及器械检查：血常规：/L，/L，Hb113g/L，PLT140x109/L。 血电解质：K+/L，Na+/L，/L，Ca++/L。血糖：/L。心电图：如上所述。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案：
（一） 初步诊断：
1、冠心病，急性下壁心梗，Killip I级
2、2型糖尿病
（二） 诊断依据：
1、老年男性，有“2型糖尿病”史。
2、临床症状表现为缺血性胸痛，持续不缓解。伴有消化道症状。
3、心电图提示急性下壁心梗。
（三） 鉴别诊断：
1、急性肺栓塞
2、急性心包炎
3、气胸
4、胆囊炎
5、消化道肿瘤
（四） 进一步检查：
1、心肌损伤标志物
2、心脏彩超
3、全胸片
4、腹部超声（肝胆脾等）
5、肝肾功能、凝血常规、血气分析等
（五） 治疗原则：
1、一般治疗：卧床休息，吸氧，心电、血压、血氧、血糖监测
2、药物治疗：抗血小板聚集，抗凝，改善心肌供血，抑制心脏重构，控制血糖水平，改善临床症状
3、预防、治疗并发症
4、择期冠脉造影，选择合适的血运重建
5、健康教育。
病例2：
男性，56岁，工人。反复头昏、头痛15年，加重半天。
患者15年前开始反复出现头昏、头痛，主要为后枕部胀痛，无视物旋转，无肢体活动障碍，曾当地医院就诊，多次测血压增高，最高达210/110mmHg，间隙服用珍菊降压片，未规则监测血压，症状时有发作。今日上午始头昏、头痛再发且较前加重，伴胸闷、恶心，未吐，似有视物模糊，下午来我院就诊，测血压220/105mmHg，为进一步诊治收住入院。
查体：BP220/105mmHg，神志清，精神稍萎。唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，无干湿性罗音。心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢轻度压陷性浮肿。
实验室及器械检查：肾功能/L，Cr203 μmol/L；血电解质：K+/L，Na+/L，/L，Ca++/L。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案：
（一） 初步诊断：高血压病（3级，极高危），高血压急症，高血压肾损害
（二） 诊断依据：
1、中年男性，多次测血压增高。
2、临床症状主要表现为头昏、头痛，与血压增高有关。
3、本次症状加重，血压水平显著增高。
4、实验室检查提示肾功能受损。
（三） 鉴别诊断：
1、继发性高血压：肾性高血压
2、急性脑血管意外
3、主动脉夹层
（四） 进一步检查：
1、头颅CT或MRI
2、心电图、心脏彩超
3、肾脏、肾动脉超声
4、血常规、尿常规，肌酐清除率，肝功能等
5、眼底检查
（五） 治疗原则：
1、一般治疗：卧床休息，心电、血压监测
2、积极控制血压，保护靶器官，治疗并发症
3、健康教育。
病例3：
男性，76岁，农民。反复心悸、胸闷、气促10年，再发加重2小时。
患者10年前始反复发作心悸、胸闷、气促，时有双下肢浮肿，伴咳嗽，少痰；最初中度体力活动时出现症状，至目前静息状态下亦觉气短，夜间喜高枕卧位。2小时前患者因情绪波动致胸闷、气喘显著，伴大汗，急诊来院。既往有高血压病史20年，经药物控制，血压多在140~150／90~95 mmHg。
查体：BP195/115mmHg，神志清，端坐位，呼吸急促，大汗淋漓。颈静脉无怒张，两肺满布湿性罗音和哮鸣音。心界左下扩大，心率150次／min，节律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及Ⅲ／6级SM。双下肢轻度压陷性浮肿。
实验室及器械检查：超声心动图：左房左室明显扩大，左室前壁运动显著减弱，二尖瓣中~大量返流。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案：
（一） 初步诊断：
1、冠心病，左房、左室扩大，二尖瓣反流，房颤，急性左心衰
2、高血压病（3级，极高危）
（二） 诊断依据：
1、老年男性，有“高血压病”史
2、临床症状主要表现为呼吸困难
3、查体发现肺部罗音、快室率房颤、心脏杂音等阳性体征
4、超声心动图示：左房左室明显扩大，左室前壁运动显著减弱，二尖瓣中~大量返流。
（三） 鉴别诊断：
1、急性心肌梗死
2、支气管哮喘
3、急性肺栓塞
4、扩张型心肌病
（四） 进一步检查：
1、心电图，心肌损伤标志物
2、BNP，D-二聚体，血气分析
3、全胸片
4、肝肾功能、电解质、血常规等
（五） 治疗原则：
1、一般治疗：半卧位或坐位，两腿下垂，吸氧，心电、血压、血氧监测
2、快速利尿，扩血管，镇静，减轻心脏负荷，控制房颤心室率，改善心功能：静脉应用呋塞米、硝普钠、吗啡、西地兰等
3、必要时呼吸机辅助呼吸
病例4：
女性，36岁，农民。反复心悸、胸闷、气促4年，再发加重1天。
患者4年前开始于日常活动时自觉心悸、胸闷、气促，休息后能缓解。4年来症状进行行加重，活动耐量逐渐下降，同时反复出现双下肢浮肿。3天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，痰中时有血丝，伴发热。昨晚始症状加重，端坐呼吸，整夜未能入睡，今日来诊。患者儿童时期曾因咽喉肿痛而行扁桃体摘除术，其后时有关节肿痛。
查体：T ℃，BP110/80mmHg。神志清，精神萎。口唇轻度发绀，半卧位，颈静脉怒张，两肺可闻及广泛湿性罗音。心界向两侧扩大，心率130次／min，节律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及轻度隆隆样DM及Ⅲ／6级SM，肺动脉瓣区第二心音亢进。腹膨隆，移动性浊音（+）。肝脏右肋下6cm，轻压痛；脾脏左肋下3 cm。下肢明显凹陷性水肿。
实验室及器械检查：全胸片：心影呈普大型，两肺纹理增多、紊乱，左下肺可见片絮状模糊影，两侧少量胸腔积液。血常规：/L，/L，Hb83g/L，PLT70x109/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案：
（一） 初步诊断：
1、风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，房颤，全心衰，胸腔积液，心源性肝硬化，脾肿大，腹腔积液
2、左下肺炎
（二） 诊断依据：
1、年轻女性，既往有扁桃体炎病史
2、临床症状主要表现为劳力性呼吸困难，进行性加重
3、本次病情加重呼吸道感染为诱因
4、查体提示存在二尖瓣狭窄伴关闭不全，房颤，全心衰，肝脾肿大，腹腔积液
5、全胸片提示左下肺炎，两侧少量胸腔积液；血常规白细胞计数增高，中度贫血和血小板减少
（三） 鉴别诊断：
1、先天性心脏病
2、缩窄性心包炎
3、扩张型心肌病
4、原发性肺动脉高压
（四） 进一步检查：
1、心脏彩超、心电图
2、腹部B超：肝、胆、脾、腹水探查等
3、肝、肾功能，电解质，血气分析，凝血常规，痰培养等
（五） 治疗原则：
1、一般治疗：卧床休息，吸氧，心电、血压、血氧监测
2、药物治疗：减轻心脏负荷，控制房颤心室率，改善心功能：利尿剂、洋地黄等
3、积极控制肺部感染
4、加强对症、支持措施，预防、治疗并发症：抗凝防栓，保护肝肾功能，维持水、电解质、酸碱平衡等
采集病史缺陷及整改措施
工程缺陷及整改措施
内控缺陷整改措施
内控缺陷及整改措施（共4篇）
护士护理缺陷整改措施
病史采集
题目:1
简要病史：男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。
标准答案:
(一)现病史的采集：共10分
1．发病诱因：同劳累的关系。(1分) 2．胸痛部位(心前区、胸骨后)，疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。(3分) 3．胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。(2分) 4．伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史 。(1分) 2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。(2分) (三)问诊技巧得分：
1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)
题目:2
简要病史：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。
标准答案:
(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分) 2．体重下降多少?饮食每日多少?比平时增加多少?体重与饮食的关系。(3分) 3．每日尿量多少?(多尿指每日尿量多于2500ml)，多尿与饮水的关系如何?(2分) 4．伴随症状，有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状。(2分) 5．发病以来的一般情况：大便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分
1．药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史及家族。(2分) (三)问诊技巧得分：
1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)
题目:3
简要病史：男性，20岁，恶心、厌油腻半月，皮肤及尿色黄5天
请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。
标准答案:
(一)现病史的采集：共10分
1．发病诱因：不洁饮食史，饮酒及服药史。(2分) 2．皮肤的确切颜色，尿的确切颜色。有无尿频、尿急及尿痛。(2分) 3．恶心及厌油腻的情况，有无呕吐。(1分) 4．伴随症状，有无发热、腹痛，有无皮肤瘙痒、大便颜色改变等。(2分) 5．发病以来的一般情况：大小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如化验结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分
1．药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：肝炎患者接触史，胃肠疾病及家族史、胆道病史。(2分) (三)问诊技巧得分（(2分)）： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)
题目:4
简要病史：男性，55岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史
内容写在答题纸上。
标准答案:
(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：饮食因素。(1分) 2．上腹隐痛性质、程度、放射性，是否与进食有关。(3分) 3．呕血性质、量，是否与胃液相混。(2分) 4．伴随症状：是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有黑便等。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分
1．药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：有无溃疡病和胃肠道疾病史、肝胆胰等上腹部脏器疾病史。(2分) (三)问诊技巧得分：
1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)
题目:5
简要病史：男性，60岁，进行性吞咽困难半年。
请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。
标准答案:
(一)现病史的采集：共10分
1．发病诱因，饮食习惯，居住地区等。(2分) 2．吞咽困难的特点，与饮食的关系，持续时间与缓解因素。有无消瘦，呕吐、反酸、烧心等。(3分) 3．伴随症状：有无胸痛及呼吸困难，有无发热咳嗽及心悸等。(2分) 4．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分) 5．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和其它检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分
1．药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：神经性厌食、结核病、反流性食管炎、胃肠疾病等。(2分) (三)问诊技巧得分：
1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)
题目:6
简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史
内容写在答题纸上。
标准答案:
(一)现病史的采集：共10分
1．发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分) 2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2分) 3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分) 4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分) (三)问诊技巧得分：
1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分)
病史采集评分标准及要求
问诊要点：(总分15分)
一、问诊内容(13分) １、现病史：根据主诉及相关鉴别询问(7分)；２、相关病史(3分)；３、诊疗经过(3分)
二、问诊技巧(2分) １、条理性差、不能抓住重点 -分；２、没有围绕病情询问 -分；３、问诊语言不恰当 -分；４、暗示性问诊 -分。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 时间：准备3分钟，口述回答7分钟
例一［简要病史］
男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月。
［疾病诊断］
梗阻性黄疸(胰头癌) ［要求］请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容
［试题答案］
一、问诊内容 (一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
① 有无肝炎接触史，药物中毒史 2分
② 是否伴有腹痛或腰背痛 2分
③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 1分
④ 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色 1分 ⑤ 结合中医十问了解目前疾病的情况1分
2、诊疗经过(3分)
① 内科、传染科诊疗情况 2分
② 影像学诊断情况 1分 (二)、相关病史(3分)
① 肝炎、肝硬变史 1分
② 胆道疾病史 1分
③ 药物过敏史 1分
二、问诊技巧
（一）条理性好、能抓住重点(1分)
（二）围绕病情询问(分)
（三）问诊语言恰当(分)
例二［简要病史］
女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年
［疾病诊断］
左膝骨关节炎
［试题答案］
一、问诊内容 (一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
① 疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系 2分
② 有无关节功能受限及程度 2分
③ 有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感 1分
④ 是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等 1分
⑤ 结合中医十问了解目前疾病的情况1分
2、诊疗经过(3分)
① 影像学检查和化验检查结果 1分
② 全身或局部用药情况及效果 1分
③ 局部理疗情况 1分 (二)、相关病史(3分)
① 膝关节外伤史，手术史 1分
② 结核病史 1分
③ 风湿或类风湿病史 1分
二、问诊技巧
（一）条理性好、能抓住重点(1分)
（二）围绕病情询问(分)
（三）问诊语言恰当(分)
例三［简要病史］
男性,8岁, 突发寒战高热，伴右膝关节肿痛三天
［疾病诊断］
右膝化脓性关节炎
［试题答案］
一、问诊内容 (一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
① 有无右膝外伤史 2分
② 发热高度，有无其他部位感染性疾病 2分
③ 右膝关节疼痛程度，与关节姿势和活动的关系 1分
④ 有无游走性关节疼痛 1分
⑤ 结合中医十问了解目前疾病的情况1分
2、诊疗经过(3分)
① 实验室检查情况：血常规, 血培养, 关节液检查等 1分
② 影像学检查：膝X线片 1分
③ 治疗经过，用药及疗效 1分 (二)、相关病史(3分)
① 结核病及接触史 1分
② 风湿或类风湿病史 1分
③ 药物过敏史 1分
二、问诊技巧
（一）条理性好、能抓住重点(1分)
（二）围绕病情询问(分)
（三）问诊语言恰当(分) 例三［简要病史］
女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天
［疾病诊断］
梗阻性黄疸
［试题答案］
一、问诊内容 (一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
① 有无肝炎接触史，药物中毒史 2分
② 是否伴有腹痛或腰背痛及发热史 2分
③ 是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄 2分
④ 食欲，体重和睡眠情况 1分
2、诊疗经过(3分)
① 内科、传染科诊疗情况 2分
② 影像学诊断情况 1分 (二)、相关病史(3分)
① 肝胆系统疾病史 1分
② 胃十二指肠病史 1分
③ 药物过敏史 1分
备注：手术证实：壶腹周围癌
二、问诊技巧
（一）条理性好、能抓住重点(1分)
（二）围绕病情询问(分)
（三）问诊语言恰当(分)
例四［简要病史］
女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天。
［疾病诊断］
胆总管结石并发感染
［试题答案］
一、问诊内容 (一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
① 腹痛发作情况(部位，性质是否向右肩部放射) 2分
② 是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变 2分
③ 发热类型、程度，是否伴有寒战1分
④ 有无肝炎接触史，药物中毒史 1分
⑤ 结合中医十问了解目前疾病的情况1分
2、诊疗经过(3分)
① 急诊诊治情况 1分
② 血尿便与黄疸有关的检查结果 1分
③ 影像学诊断情况 1分 (二)、相关病史(3分)
① 肝胆系统疾病史 1分
② 有无上腹部手术史 1分
③ 药物过敏史 1分
二、问诊技巧
（一）条理性好、能抓住重点(1分)
（二）围绕病情询问(分)
（三）问诊语言恰当(分)
例五［简要病史］
男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时
［疾病诊断］
急性胰腺炎
［试题答案］
一、问诊内容 (一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
① 腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度 2分
② 有无进食油腻饮食或饮酒史 2分
③ 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀 2分
④ 二便情况 1分
2、诊疗经过(3分)
① 内科诊治过程 1分
② 血常规、淀粉酶检查结果 1分
③ 影像学诊断情况 1分 (二)、相关病史(3分)
① 胆道系统疾患史 1分
② 胃炎和溃疡病史 1分
③ 酒精性肝病史及药物过敏史 1分
二、问诊技巧
（一）条理性好、能抓住重点(1分)
（二）围绕病情询问(分)
（三）问诊语言恰当(分)
试题举例
1.女性，42岁，心悸胸闷阵作3年，加重1天。 2.男性，60岁，肢体关节疼痛半年。
3.男性，50岁，头晕反复发作5年，左侧肢体无力1天。 4.女性，18岁，经血淋漓不尽15天。 5.男性，17岁，咳嗽、咳痰3天。
6.男性，68岁，头晕、心悸12年，加重3月。 7.男性，18岁，胃脘部疼痛1天。 8.男性，45岁，多食、消瘦、多尿1个月。 9.女性，18岁，发热伴鼻塞、流涕2天。 10.女性，43岁，胸闷、胸痛半个月，加重2天。
11.女性，75岁，咳嗽、咳痰、气喘反复发作20年，加重2天。 12.女性，43岁，呕吐咖啡色物1天。 13.男性，30岁，腹痛腹泻2天。
14.男性，60岁，半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩6个月。 15.女性，25岁，眼睑颜面浮肿反复发作2年，加重1周。