健康管理实施方案共4篇(健康管理服务方案范本)
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乐至县石湍中心卫生院
健康管理团队服务工作实施方案
为贯彻落实省、市、县医药卫生体制改革有关精神，强化基本医疗和基本公共卫生服务，综合利用农村卫生资源，切实保障和提升基层医疗卫生机构提供服务的质量和效果，推进乡村一体化管理，促进乡镇卫生院管理、技术、服务下沉，根据县卫生局的统一安排，我院特制定本方案。
一、指导思想、基本原则和目标要求
（一）指导思想。坚持基本医疗服务和基本公共卫生服务同举并重，以满足农民群众基本医疗卫生需求为导向，通过建立医防协作、医防互促的新型健康服务模式，和优势互补、防治结合的乡镇卫生院健康管理服务团队，进一步增进农村卫生服务可及性，进一步提升农村卫生服务质量，进一步推动乡村卫生机构一体化管理，努力为广大农村群众提供更加有效、连续、便捷的基本医疗和公共卫生服务。
（二）基本原则。一是强化防治结合。以增进健康为中心，注重对群体健康的干预和管理；二是立足实际需要，服务重点人群。主要提供乡村医生难以独立完成的基本医疗和公共卫生服务；三是上下协作联动。以镇带村，统筹安排，充分发挥村卫生室贴近群众的网底优势。
（三）总体目标。2015年在辖区28个行政村和社区开展健康管理团队服务；每村服务量达服务辖区总户数的60%以 1 上。
二、团队人员组成
（一）建立由中心卫生院临床、预防保健、护理等医疗卫生服务人员，一体化、财务、药品等方面的管理人员，以及乡村医生共同组成的健康管理服务团队；并建立以中心卫生院院长余胜为组长的领导小组和督导小组以及临床医生，公卫，护士，财务，新农合人员，基药采购人员，乡村医生等组成的6个健康团队，每个团队负责4至5个行政村的健康服务日常工作；每个团队明确一名负责组织协调的负责人；
第一团队：组成由：杨序明（公卫科长、该团队负责人）、王典金、何冬梅、唐杰、唐云华、蒲维勇、杨长荣、邓宗友、肖世乾。服务范围拱桥村、毛家坟村、曹家庙村、斜石板村、宝堂寺村村民基本医疗卫生服务及健康行为指导及咨询。
第二团队：组成由：万新武（内科主任、该团队负责人）、漆方列、鄢雪莲、吴艳、蒲建波、唐云华、姚建发、肖世坤、李凯、雷文武、蒲勇、李义武。服务范围龟山寺村、三块碑村、长沟村、八角村、天宫堂村、玉峰山村村民基本医疗卫生服务及健康行为指导及咨询。
第三团队：组成由：毛子林（外科医师、该团队负责人）、康贵、邓晓丽、唐杰、唐云华、曾毅、肖凤琼、邓宗友、蒲运强、杨兵。服务范围兴龙坝村、长堰沟村、曹家庙村、三岔沟村、朝阳店村村民基本医疗卫生服务及健康行为指导及咨询。
第四团队：组成由：杨灵明（外科主任、该团队负责人）、唐诗语、张雪梅、宋碟、蒲建波、唐云华、杨宗跃、陆超、张勇、2 涂和国。服务范围万德沟村、明兴寺村、高龙村、永兴寺村、万古村村民基本医疗卫生服务及健康行为指导及咨询。
第五团队：组成由：夏琪（外科医生、该团队负责人）、王亚东、谭杰、唐杰、唐云华、王红军、蒲志勇、于武成、秦龙、蒲亨志。服务范围高桥村、三教观村、万字格村、高庙子村、杉木村村民基本医疗卫生服务及健康行为指导及咨询。
第六团队：组成由：邓艳琼（五官科医师、该团队负责人）、陈晓华、龚丽、蒲建波、唐云华、唐友军、吴兴伟，社区医生待定。服务范围普明寺村、关帝庙村村民和社区居民基本医疗卫生服务及健康行为指导及咨询。
（二）明确分管公共卫生的副院长赵文举为健康团队具体负责人，负责团队工作的组织和管理全面工作。
（三）医疗卫生服务人员在团队成员中保持固定。临床医生是医疗卫生服务的技术核心，应具备中级以上职称或较高的年资，以全科医生为主，也可以安排内科、妇产科、儿科或其他专科医生。
（四）管理人员可参加多个团队的工作，根据工作需要统筹安排。
三、团队工作职责
（一）开展巡回医疗
1、定期到各村卫生室开设门诊。建立驻村医生制度，服务团队医生每月到各村卫生室坐诊服务 2 次以上；
2、对老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病人、精神病人，以及行动不便且确有需要的其它病患者，根据需求 3 和诊疗规范提供上门诊疗服务。
3、帮助农村居民选择适宜的就医路径，协助预约上级医院，推动建立基层首诊、分级诊疗和双向转诊制度。
（二）实施健康管理
1、掌握农村居民健康基本情况和影响健康的主要因素，制定并落实有针对性的干预措施。
2、落实好高血压三期、糖尿病伴并发症患者及高危孕产妇、体弱儿、65岁以上老年人保健等乡村医生尚难以独立完成的基本公共卫生服务工作。
3、紧密依靠信息系统的支撑，做好健康信息的综合利用。
（三）规范村卫生室服务
1、加强培训与指导，推广适宜卫生技术，帮助乡村医生提升基本医疗卫生服务能力。
2、督促村卫生室规范实施基本药物制度，规范执行安全注射、消毒隔离、医疗文书、抗生素与激素应用、医疗废弃物处置等医疗规范和基本公共卫生服务规范，规范建立财务管理制度，规范提供新农合门诊服务。
3、督促乡村医生认真完成各项基本医疗和公共卫生服务任务。
4、新农合门诊服务及监管。健康服务团队人员到村卫生室开展服务的过程中，要将村卫生室新农合门诊报销审核作为入村的主要内容，对每月上报的门诊报销单据和处方进行详细核对，并深入农户进行调查核实，对发现套取新农合资金的及时上报卫生院，由卫生院按相关规定进行处理。
5、规范乡村一体化管理。健康服务团队要强化对村卫生室的管理，严格按照 “五统一两独立”的乡村一体化管理模式，加强对村卫生室的规范化管理。
四、团队服务方式
（一）以村卫生室为服务单位，综合考虑各行政村服务人口、群众需求以及地理交通条件等因素，合理确定团队的数量和服务区域。每个团队一般负责3-5个村卫生室，并保证每个行政村都有团队负责。
（二）每个团队每月至少2次到负责的村卫生室开展工作，每次下村工作时间不少于半天。
（三）各团队根据上级下达的年度目标任务，制定详细的实施工作计划。团队负责人根据工作任务，确定每次下村的人员和具体工作内容。
（四）采取上门巡诊、随访管理、健康宣教以及在村卫生室坐诊、检查指导村卫生室工作等方式开展团队服务。每次团队下村开展服务前，乡村医生要事先向重点管理服务的对象做好通告工作。
（五）团队固定下村的时间和服务内容，要在村卫生室上墙公布，并公示团队成员名单、职责分工、咨询联系方式和监督电话，方便居民联系，接受社会监督。
五、考核管理
（一）卫生院健康管理团队服务领导小组每季将组织有关人员对开展健康管理团队服务工作的村卫生室进行考核督导，将考核结果纳入对村卫生室的绩效考核，与经常性收 5 支差额补助相挂钩。
（二）卫生院对各个服务团队和村卫生室的工作进行捆绑考核，考核结果与团队成员的绩效工资分配、岗位聘用以及职务职称晋升等挂钩，保障健康管理团队服务工作的顺利开展。
（三）每个团队参与对村卫生室的绩效考核，考核结果作为村卫生室和乡村医生经费补助的依据。
（四）探索建立科学合理的考核评价办法和运行机制，设立团队服务专项津补贴，适当提高下村服务人员的奖励性绩效工资分配系数，充分激发团队人员的工作积极性。
六、组织保障
（一）加强组织领导。卫生院高度重视健康管理团队服务工作，成立专门的领导组织，落实专门人员负责健康管理团队服务工作的开展。组织人员制定具有可操作性的实施方案和健康管理团队服务规范，切实加强健康团队服务人员培训，提高健康管理团队服务实施能力，对团队服务工作开展情况进行督查、评估及考核。
（二）提升服务能力。卫生院根据团队所承担的工作任务，加强工作规范、业务知识和政策培训，提高服务团队解决实际问题的能力。积极创造条件，为服务团队配备巡诊车辆和出诊设备，方便团队下村开展工作。
（三）规范开展服务。今年卫生院抓紧组建健康管理团队，选择能力强的同志担任团队负责人，明确健康管理服务团队的工作职责，制定健康管理团队工作计划，公示健康管 6 理团队人员名单和服务内容，建立健康团队服务工作日志。
（四）注重宣传引导。卫生院和村卫生室应转换服务观念，加强职工思想教育，积极推动服务团队工作的开展。通过多种形式广泛宣传健康管理服务团队给农民群众的实惠和方便，广泛宣传在开展健康管理团队服务中涌现出来的动人事迹和先进人物，营造良好的社会氛围。
附件1：
乐至县石湍中心卫生院
健康管理团队服务领导小组人员名单
组 长：余 胜 院长
副组长：赵文举 副院长
赵仕兵 副院长
成 员：杨序明 公卫科科长
漆方列 公卫科工作人员
蒲建波 会计
唐 杰 基药采购员
万新武 内科主任
杨灵明 外科主任
鄢雪莲 护理组长
领导小组办公室下设在公卫科，由杨序明负责资料收集、信息报送等日常工作。
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附件2：
乐至县石湍中心卫生院
健康管理团队服务督导小组人员名单
组 长：余 副组长：余明江
成 员：赵文举
胜王调纯赵仕兵杨序明蒲建波鄢雪莲院长
副院长
纪检委员
副院长
副院长
公卫科科长
会计
护理组长
施方案
2020年4月19日
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孕产妇健康管理实
孕产妇健康管理实施方案
一、目标
经过全面实施孕产妇健康管理服务，为全乡孕产妇提供安全、有效、规范、便捷的保健服务，提高孕产妇保健管理率，降低孕产妇、围产儿死亡率。具体目标是年度辖区内： （一）早孕建册率≥90%；
（二）产前健康管理率≥90%；
（三）产后访视率≥90%。 二、服务对象 辖区内所有孕产妇。 三、服务内容
（一）孕13周前为其建立《孕产妇保健手册》，进行第1次孕早期随访。
1.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规检查，有条件的地区建议进行血型、尿常规、肝功能、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。
2.开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。
3.根据检查结果填写第一次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症及严重并发症的孕妇，及时转诊到
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上级医疗保健机构，并在2周内随访转诊结果。
（二）孕16～20周、21～24周各进行1次产前随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。
1.孕妇健康状况评估：经过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的重点孕妇。
2.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。
3.开展自我监护方法指导、分娩准备教育和母乳喂养指导，并落实孕24周后到有助产资质的医疗保健机构继续进行产前检查和住院分娩。
4.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗保健机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗保健机构急诊。
（三）孕28～36周、37～40周各进行1次产前随访，重点孕妇应在有助产资质的医疗保健机构进行，并酌情增加次数。
1.询问前次产前检查之后有无特殊情况出现，特别要关注孕期并发症和合并症的表现特征。
2.测量体重及血压，检查有无水肿及其它异常，建议复查血常规和尿常规。
3.复查胎位，听胎心率，测宫底高度、腹围，并注意胎儿大小与
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孕周是否相符。
4.对孕妇进行孕期保健教育，并督促做好自我监测。
（四）产后访视：村卫生室、在得到分娩医院转来产妇分娩的信息后，应于一周内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。
1.经过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、出血和恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。
2.对康复正常及出现母乳喂养、产后便秘、痔疮、会阴伤口等问题的产妇要进行产褥期保健指导和相关问题处理。
3.发现有产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗保健机构治疗。
4.经过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。
（五）产后42天健康检查。
1.为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗保健机构检查。
2.经过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇康复情况进行评估。
3.对已康复者进行性保健、避孕、生殖道感染、纯母乳喂养6个月等方面的指导。
四、服务要求
（一）开展孕产妇健康管理的机构应当具备所需的基本设备和条
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件。 （二）从事孕产妇健康管理服务工作的人员（含乡村医生）应取得相应的执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训。 （三）按照国家有关孕产妇保健工作规范的要求进行孕产妇健康管理工作
（四）加强与村（居）委会、计生等相关部门的联系，掌握辖区内孕产妇人口信息。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的育龄妇女愿意接受服务，提高早孕建册率。
（六）将每次随访服务的信息及检查结果准确、完整地记录在《孕产妇保健手册》和孕产妇健康档案上。
（七）积极运用中医药方法（如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产后康复等），开展孕期、产褥期、哺乳期保健服务。
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孕产妇健康管理项目
实施方案
佳县妇幼保健站
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健康管理方案
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健康管理方案
一 健康管理的指导意义
健康管理是一个长期的、动态的、系统的管理过程，需要专业技术人员系统科学的管理。除可以确保被管理者健康外，还可以节省大量医疗费用，减少疾病痛苦、提高工作系效率，增加家庭的幸福和谐。大量科学研究表明，引起疾病的主要原因有三个方面（外因和意外事故除外）。一是遗传因素、二是环境因素、三是生活方式。 其中遗传因素是内因，环境和生活方式是外因，内因不可改变，外因却可以控制。因此人们需要通过改变周围生活环境和生活方式预防疾病的发生，提高生活质量。
二 健康风险评估
xx先生健康信息采集不足，缺乏个人生活史、疾病史、家族史等信息，现仅把近两年的体检结果及少量日常生活信息作为健康风险评估的依据。其结果是您现在处于严重的亚健康状态，而您还存在代谢系统、泌尿系统和运动系统的疾病风险。建议您做专科治疗及适度锻炼和饮食调整，防止疾病的进一步发展。
三 健康管理建议
您现在已经发现胆囊息肉、肝血管瘤、肝囊肿、脂肪肝、前列腺体积增大、髋关节积液、胆红素升高等一系列疾病存在，并且您已经出现失眠，酒量减小，精神状态变差等一些症状。因此，
为了您的健康，建议您在生活工作方面做出如下调整。
1 饮食规律，低脂、低糖、低胆固醇、低盐饮食、多食蔬菜水果。
饮食要有规律：早餐要吃好。胆囊中的胆汁有消化食物的作用，患者如果饮食没有规律, 尤其是不吃早餐, 则胆囊分泌的胆汁得不到利用, 导致胆汁在胆囊中滞留时间过长, 从而刺激胆囊形成胆囊息肉或使原来的息肉增大或增多
（1）坚持低胆固醇低脂饮食：少吃高脂肪、高胆固醇食物（蛋黄每天不超过两个），多吃富含维生素A的食品，如胡萝卜、番茄等。高动物脂肪和高胆固醇食物，因其产生的酮体、酸类、花生四烯酸代谢产物和炎症介质等，可抑制T淋巴细胞功能，易引起和加重关节疼痛、肿胀、骨质脱钙疏松与关节破坏。食用油应以植物油为主，每人每天用量以25～30g为宜。维生素A能减少胆固醇结晶的形成，胆固醇摄入过多, 不仅会加重患者肝脏的负担, 而且还可以造成多余的胆固醇在胆囊壁上结晶、积聚和沉淀, 从而形成胆囊息肉。因此, 建议降低胆固醇的摄入量，尤其是晚餐更不能食高胆固醇食物，如鸡蛋、动物内脏、无鳞鱼、海鲜及肥肉等。
(2)少要少食甜食 少食甜食，因其糖类易致过敏，可加重关节滑膜炎的发展，易引起关节肿胀和疼痛加重宜多食各种新鲜水
果、蔬菜，干豆类及其制品；少吃辛辣食品，不用油煎、炸、烤、熏的烹调方法
(3)要少食用高热量食品
高热量食物对囊肿生长速度有利，也可一定程度的加快囊肿增长速度，所以肝囊肿患者应少食用咖啡、巧克力等高热量食品。
(4 )尽量少吃或不吃辛辣刺激性食物，因为辛辣刺激性食物会增加前列腺的不适症，而且对肝血管瘤、肝囊肿、都有刺激作用。
(5)限制钠盐的摄入量。研究表明每人每天钠盐摄入量减少克可使收缩压降低、舒张压降低；世界卫生织建议每人每天钠盐的摄入量应控制在6克以下。
2 坚持适量、定期、运动与锻炼，避免长期、过度、剧烈运动。定期运动可帮助自然地进入睡眠，但不要在太晚的黄昏时运动，因为这能刺激心血管和神经系统，并使您保持清醒。坚持适量运动每周三到五次，每次 30-40分钟，运动强度以达到少量出汗，运动过程中可以谈话自如为准，心率以170减去年龄为准。如：快步走、慢跑、太极拳、骑自行车、气功等。避免剧烈运动，长期、过度、剧烈的运动或活动是诱发滑膜退变的基本原因之一。尤其对于持重关节(如膝关节、髋关节)，过度的运动使关节面受力加大，磨损加剧。尽量减少开车、坐车时间，避免久坐。
3 戒烟、戒酒。保证健康的生活方式， 要克服平时不健康的生活习惯, 禁烟酒及含酒精类饮料。吸烟是心血管疾病的三大危险因素之一，可促进动脉硬化而明显增加心脑血管疾病的患病率和死亡率。
肝脏作为消化系统中最大的消化腺，是人体解毒的总机关，具有化解细菌、酒精和其他毒素的功能。喝酒之后，一小部分酒精会随呼吸和流汗排出体外，剩下的大部分酒精在肝脏中被转化成乙醛，醉酒的症状正是由乙醛引起的；肝脏功能正常的话，乙醛会被进一步转化成乙酸，乙酸进入人体循环系统后会被代谢掉。酒精在人体内的代谢速率是有限度的，长期过量饮酒会损害肝功能，久而久之，分解酒精的能力就会下降，出现酒量下降、容易喝醉的现象，而酒量突然下降是肝脏受伤很重要的信号。
(1)饮酒也是形成脂肪肝的重要因素之一。脂肪肝，是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。长期饮酒，导致酒精中毒，致使肝内脂肪氧化减少，慢性嗜酒者近60%发生脂肪肝，20%～30%最终将发展为肝硬化
。脂肪性肝病正严重威胁国人的健康，成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，已被公认为隐蔽性肝硬化的常见原因。脂肪肝是一种常见的临床现象，而非一种独立的疾病。其临床表现轻者无症状，重者病情凶猛。戒酒六个月后配合运动和饮食调整大多可恢复正常。
(2)肝囊肿。长在肝脏上的所有囊泡状病变统称为肝囊肿平常我们见得最多的90%以上的囊肿就是先天性肝囊肿（也叫
真性囊肿）。先天性肝囊肿大多数因为很小对人体没有什么影响，对肝脏也没有影响，因此也没有什么症状，绝大部分都是在体检时发现。当囊肿越长越大、越长越多时就会出现症状。酒类对与肝脏的刺激性优为重要，特别是白酒，可以刺激多囊蛋白活性，加速囊肿生长，所以对于肝囊肿患者应忌酒。 （3）肝血管瘤是一种良性肿瘤，早期没有任何的症状，所以病人常常没有任何感觉，肝血管瘤主要的症状表现为暗红、蓝紫色囊样隆起等。患了肝血管瘤一定要绝对禁酒，肝血管瘤依附在肝脏上，会导致肝脏的解毒和代谢功能受损，而酒精又通过肝脏代谢和解毒，酒精进入人体后，不仅会导致低密度脂蛋白减少，而且还会加重肝细胞发生变形和坏死。
（4）胆红素升高是肝细胞受到损伤、肝脏代谢减退的表现。而饮酒会加重肝脏的损伤程度。
（5）髋关节积液是股骨头坏死的诱发因素。饮酒和咖啡、茶等饮料都可加剧关节病变的恶化。
长期大量饮高度白酒对心脏、血管、肝脏等脏器的功能有损伤作用，可招致酒精性心肌病、肝硬化、高血压的发生。鉴于你的体检结果建议您戒酒。
4 保持乐观、知足常乐的良好心态。对社会竞争、个人得失等有充分的认识，避免因挫折致心理失衡。紧张的生活和工作节奏，经常熬夜、长期焦虑、烦恼等不良情绪，以及生活的
不规律，都容易引发失眠症状。失眠是一种症状(symptom)，而非疾病(disease)。对失眠的恐惧心理会使失眠的治疗更困难。保持一个平和的精神状态很重要。不要把失眠看得太重，试想世界上那么多人失眠，他们不还是照样正常的工作和生活。生活应有规律性，应注意劳逸结合，生活上应采取平淡、从容的态度，事业上应保持乐观向上的态度。积极参加适合自己的文化娱乐活动，如练书法、学绘画、种花、养鸟、垂钓、听音乐、愉快的聊天等。避免过度劳累，特别是精神疲劳尤其重要。
四 饮食调整
建议限制高动物脂肪、高胆固醇、高热量、高糖类饮食。
1 低热能、低胆固醇膳食举例如下：
早餐
去脂奶或豆浆250ml，荞麦馒头（荞麦25g，面粉25g）
蒜泥黄瓜（黄瓜150g) 午餐
米饭100g，芹菜肉丝（芹菜100g、牛肉丝
50g）茄子100g、烧豆腐150g 加餐
西红柿一个
晚餐
米豆粥100g、香菇菜心（香菇100g、菜心200g）
2 帮助治疗失眠小验方 （麦枣饮）：
炒枣仁
20g 麦冬
10g
一起研末
每服6g 睡前温开水冲服
五 中医调理治疗失眠。
1 劳宫搓涌泉
每天睡前用劳宫穴对着涌泉穴上下揉搓50次（简便取穴法：微握拳中指尖所对大鱼际处即是劳宫穴，脚掌微弯曲在脚掌前三分一处出现人字纹的凹陷处即是涌泉穴）。中医认为失眠多是由于火不归根、心肾不交所致。根据五行学说心属火，肾属水；心火不能下行而肾水不能上引，从而导致心肾不交，引起失眠。
2 揉捻耳垂
双手拇指和食指分别捏住双侧耳垂部位，轻轻地捻揉，使之产生酸胀和疼痛的感觉，揉捻约2分钟。（根据全息经络学说，人的耳朵是一个倒置的人形，而耳垂正是头部的反射区）。
3 梳头法：
用指扣法，双手弯曲，除拇指外，余四指垂直叩击头皮，方向为前发际、头顶、后头、项部，左中右三行。每天3—5次，每次至少五分钟。也可用梳子，方法同前治疗失眠。
六 健康检测建议
1 如有不适症状建议专科治疗胆囊息肉、肝囊肿、肝血管瘤、前列腺肥大。
2对症治疗髋关节积液。
3 建议定期监测血压、血脂、肝功能、彩超。
4建议按上述指导方案适当调整生活工作状态，由家属做监督指导两个月后进行实际效果评价。分析，总结成功经验和失败的教训，修正指导计划和指导方法，继续下一步的健康管理，健康促进。
xX县老年人健康管理实施方案
为全面落实2009-2011年医药卫生体制改革重点工作，按照《医药卫生体制五项重点改革2011年度安排》（国办发[2011]8号）文件精神和卫生部公共卫生服务规范（2011年版）要求，结合我县实际，制定本方案。
一、服务对象
辖区内65岁及以上常住居民。 二、服务内容
（一）每年进行1次老年人健康管理，包括健康体检、健康咨询指导和干预等。
（二）生活方式和健康状况评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。
（三）体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。
（四）辅助检查：每年检查1次空腹血糖。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查等以及认知功能和情感状态的初筛检查。
（五）告知居民健康体检结果并进行相应干预。 1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。
2.对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。
3.告知居民进行下一次健康检查的时间。
（六）对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
三、服务流程 预约：辖区内65岁及以上常住居民1.进行体格检查·询问慢性疾病常见症状·测量身高、体重、血压等·进行一般体格检查·视力、听力和活动能力的一般检查2.检测空腹血糖3.询问生活方式·吸烟·饮酒·体育锻炼·饮食4、询问既往健康状况·所患疾病·治疗情况·目前用药情况既往确诊高血压或糖尿病等疾病纳入相应疾病管理根据评估结果进行分类处理存在危险因素进行有针对性健康教育，定期复查对所有居民：1、告知健康体检结果2、进行健康教育· 危险因素干预· 疫苗接种· 骨质疏松预防· 预防意外伤害3、告知下次年检时间无异常发现 四、服务要求 （一）成立领导组织 （二）具体工作
1、加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。
2、加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。
3、预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生所、社区卫生服务中心接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。
4、每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 5、积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。
五、考核指标
（一）老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100%。
（二）健康体检表完整率＝填写完整的健康体检表数/抽样的健康体检表数×100%。
（三）奖惩措施
对完成目标工作任务并取得显著成绩的项目单位予以表彰，并作为今后优先考虑的项目承担单位；未按要求完成工作量和工作目标的项目单位要追究相关责任，扣除部分或全部公共卫生服务经费，并限期完成任务。
（四）纳入年终考核内容。