授权委托书范文5篇 授权委托书范文简单
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患者姓名___ ____性别_____年龄____科别__ ____病案号___________ 本人于 年 月 日因病入___________医院。依据有关法律规定,我委托___________作为我的代理人,在我本次住院期间,代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为__________________________________________________________。 委托人(患者本人): 性别 年龄
有效证件号码: 住址:
受托人: 性别 年龄 联系电话: 有效证件号码: 住址: 与患者关系:□配偶 □子女 □父母 □其他近-亲属 □同事 □朋友
受托人权限为:代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险;代为行使医疗知情同意选择决定权利,并履行相应的签字手续,其中包括以下情形:
□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时;
□ 病情出现变化需要抢救时;
□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官 或较大组织、结扎重要血管时;
□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时;
□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险,新型农村合作医疗等不同险种的患者,为诊 治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时;
□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时;
□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时;
□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况:_____________________。
患者签字:___________
签字时间: 年 月 日 时 分 签字地点:
我确认并接受患者_________授权我代理他(她)本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权,包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容;代为行使医疗知情同意选择决定权利,并履行相应的签字手续。
受托人签字:______ ___身份证号码:_______________________________ 签字时间: 年 月 日 时 分 签字地点:
注:建议采用一式两份,一份交由患方保存,另一份归病历中保存。
委托人:XXX身份证号码:
受委托人:XXX身份证号码:
委托人拟转户其名下的二手车(车牌号:发动机号:),现委托许建英全权处理该车转户及相关事宜。委托人授予受委托人的权限如下:
一、代为与他人签订汽车转户合同或者协议;
二、代为向车辆管理机关申请汽车过户登记,按照车辆管理机关的要求提交文件或者在有关文件上签名;
三、代为缴纳与汽车转让有关的`、并依法或依约定应由委托人缴纳的税费;
四、代为签收与汽车转让有关的文书;五、其他与汽车转让有关的行为。
受委托人在上述授权范围内从事的行为或者签署的文书,委托人均予以确认,其法律后果由委托人承担。
委托人:
日期:
委托书
致:_________________公司
我单位现委托 (姓名)作为我单位合法委托代理人,授权其代表我单位进行_____________设计工作。该委托代理人的授权范围为:代表我单位与你们进行磋商、签署文件和处理______________活动有关的事务。在整个__________过程中,该代理人的一切行为,均代表本单位,与本单位的行为具有同等法律效力。本单位将承担该代理人行为的全部法律后果和法律责任。
代理人无权转换代理权。特此委托。
代理人姓名: 性别:
年龄: 职务:
身份证号码:
(代理人签字样本)
日期: 年 月 日
竞标申请人(盖章):
法定代表人(签字):
附:委托代理人身份证复印件
委托人: 受委托人:
本人是 幕墙 班组的劳务人员,为了方便报酬的收取,本人特授权广东世纪达装饰工程有限公司将本人的劳务报酬划入受委托人 名下的银行账户内
开户行: 账号: )。
特此授权和确认。
委托人(签字及指模):
受委托人(签字及指模):
中国农业银行 (网点全称):
我单位(公司)现委托以下受托人作为我单位(公司)的代理人
到贵行办理企业电子银行相关业务,具体委托事项如下:
一、委托人及受托人
委托人:
委托人(单位名称):
法定住所:受托人:
姓名:性别:
证件类型: 证件号码:
二、授权期限:
上述授权权限自 年 月 日开始,至 年 月 日终止。(最长不得超过3个月)
三、特别声明:
上述受托人为我单位(公司)员工,受托人在上述委托权限内
的行为均为我单位(公司)的真实意思表示,我单位(公司)保证以上所填写内容完全属实,对信息失真或因违反规定而造成的损失和后果,本单位愿意承担一切责任。
委托人(公章):
法定代表人或授权代理人(签章):
年 月 日