心理咨询协议书3篇 心理咨询协议书内容
下面是范文网小编分享的心理咨询协议书3篇 心理咨询协议书内容，供大家品鉴。
甲方：流星雨心理工作室 乙方（来访者姓名）：
按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规规定，甲方与乙方本着平等自 愿协商一致原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询进行协商，达成如下协议：
一、 关于保密原则：
1、 甲方严 格遵守心理咨询行业的保密原则，未经 乙方允许，不得泄露乙方的 个人资料或咨询内容。如确因学术交流或其他因素需要报告该案例，则需隐去来访者的个人信息。未经乙方同意，发生乙方资料外泄情况，导致不良后果由甲方负责。
2、经过甲方观察，认为乙方有可能出现行为失控，并危及自身或其他人的人身安全 的时候，保密原则除外。甲方有权利通知乙方亲属或终止咨询。
二、关于咨询费用约定：
1、甲方按照明示的收费标准向乙方收取一定的咨询费作为咨询报酬。本咨询师收费标准为人民币： 元/小时 （ 其中咨询时间 45 分钟 ，咨询后资料纪录整理 15 分钟），根据咨询需要和双方临时约定，超出或少于1小时时间按照此标准计算。乙方须 提前预交一个时间段的咨询费用。
2、现经双方协定，第一个咨询周期的咨询次数为： 次，咨询费用合计为： 次× 元＝ 元（大写： 千 百 十圆）。
3、咨询终止时，如果乙方预约交费剩有余额，乙方领回剩余咨询费。超过 2个 月 未领回 ，按照放弃领回处理。
三、关于咨询时间约定：
1、 咨 询时间 初步约定， 从 __ _ 年 _ _ 月 _ _ 日到 _ _ 年 _ _ 月 _ 日，每周 次。
2、 心理咨询服务开始后， 双方在每次咨询后约定下次咨询的时间，双方均 须遵守 时间 约定。
3、双方因故更改咨询时间需提前 1－ 2天通知对方。
四：关于咨询终止：
1、达成咨询目标后，终止咨询。
2、乙方不满意咨询师的咨询方法或其他原因，提出终止咨询。
3、咨询师因为来访者不配合咨询师正常咨询或者不认真完成作业终止咨询。 4、咨询师认为没有能力帮助来访者，征得来访者同意，提出转介其他咨询师。
五 、 关于咨询过程约定：
1、乙方在咨询时，有义务提供咨询师因咨询需要的真实个人资料，以保证更好的咨询效果。
2、乙方须保证在接受心理咨询期间不发生任何故意伤害自己或故意危害他人人身安全的行为。乙方如患有自伤、自杀或伤害他人危险的心理障碍或心理疾病，甲方不对乙方可能产生的上述后果承担任何责任。
3、有些不属于心理咨询范围的神经症或者精神分裂患者，为配合其他精神科的药物治疗，在其本人有能力可以接受心理咨询的情况下，如果家属或者本人希望进行心理咨询的，咨询师本人也愿意为其咨询的，可以进行心理咨询。医嘱需要家属全程陪同的，家属必须认真陪同，防止出现意外事故。
4 、在每次咨询结束后，咨询师根据需要，与来访者协商后为来访者布置家庭作业，来访者需要认真完成。
六、关于咨询后约定：
1、 甲方在咨询后可以继续回访，促进咨询效果巩固；如果乙方不同意回访请说明 。
2、 乙方如果愿意可自动成为甲方会员，优先享受甲方主办的各种免费沙龙、工作坊和讲座。
本协议一式两份，双方各执一份。
未尽事宜， 双方协商后补充如下：
心理咨询师： 来访者签字：
年 月 日 年 月 日
甲方（来访者或其法定代理人）：
身份证号码：
乙方（心理咨询师）：
身份证号码：
根据《心理咨询师国家职业标准》及国家相关法律法规，为保障咨询效果，在诚实守信、相互尊重、相互信任、平等自愿、协商一致的前提下，的前提甲、乙双方就心理咨询具体事项达成如下协议：
一、良好的心理咨询效果是建立在双方相互高度尊重与信任的基础上。
二、收费原因：开始咨询意味着你对咨询师的接纳和信任，咨询费用不仅仅是咨询师劳动的报酬，也体现了投入与关注成正比的心理学原则。因为咨询过程是不断成长的过程，成长会使人产生焦虑、恐惧等不良情绪，物质的投入和精神的投入一样可以增强意志行为的动机，最大可能的避免逃避或退缩，而免费意味着你在任何环节都可能逃避，因为逃避对你来说零损失，实质上是阻碍了自身人格的成长。
三、双方在每次咨询前均要做好准备工作，双方在咨询后应及时交流咨询感受，以便调整咨询方案与进程。
四、甲方应认真配合乙方填写心理咨询记录。
五、咨询方案以双方议定为准。任何一方在具体修改方案时，均应得到另一方的同意。咨询方案确定后，咨访双方应按约定履行各自的配合协作义务，以保证咨询效果。
六、甲方缴费后，双方的预约才开始生效。乙方和甲方均应保证咨询于约定时间正常进行。如有改动，应提前12小时通知对方。如违约，按约定承担相应责任。
七、每次咨询，甲方和乙方按约定时间须提前50分钟到来，做好准备工作，调整好状态，以保证进入良好咨询状态，保证咨询效果。甲方若迟到，仍按约定时间记时。迟到20分钟以上，本次咨询取消，扣取半个咨询时的费用；若乙方迟到20分钟以内，仍按约定时间记时；迟到超过20分钟时，甲方有权取消本次咨询，或索要一个咨询时的免费咨询。
八、心理咨询并享受优惠项目的求助者，如中断咨询，按甲方实际所用咨询时和训练时计费，余额退还。
九、有自杀倾向或自杀未遂的行为的来访者前来咨询时，咨询师会尽量为来访者提供帮助。如来访者最终选择自杀，责任及行为后果将由来访者本人全部承担。
十、甲方的责任权力义务:
责任：
(1)向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；
(2)积极主动地与咨询师一起探索解决问题地方法；
(3)完成双方商定的作业。
权力：
(1)有权力了解咨询师的受训背景和执业资格；
(2)有权力了解咨询的`具体方法过程原理；
(3)有权力选择或者更换合适的咨询师；
(4)有权力提出转介或者中止咨询；
(5)对咨询方案地内容有知情权协商权和选择权。
义务：
(1)遵守咨询机构地相关规定；
(2)遵守和执行商定好地咨询方案各方面地内容；
(3)尊重咨询师,遵守时间,如有特殊情况提前告知咨询师。
十一、咨询师的责任权力义务
责任：
(1)、心理医生在从事心理咨询与治疗时，应遵纪守法、遵守心理医生道德准则，在其工作中建立并执行严格的道德标准。
(2)、心理医生应注意加强自身的修养，不断完善自己，提高自己的心理健康水平。
(3)、心理医生应不断学习本专业的有关知识，通过不断改善自身的工作实践、教学和科研水平，以促进自身的专业发展，提高专业服务水平。
(4)、心理医生应明确了解自己的能力界限和专业职能的界限，不作超越自己能力和职能范围的事情。
(5)、心理医生不得因来访者的性别、民族、国籍、宗教信仰、价值观等任何方面的因素歧视来访者
(6)、心理医生在治疗关系建立之前，应使来访者明确了解心理咨询与治疗工作的性质、工作特点、收费标准和这一工作可能的局限以及来访者的权利和义务。
(7)、心理医生在对来访者进行工作时，应与来访者对工作重点进行讨论并达成一致意见，必要时(如进行实地冲击疗法)应与来访者达成书面协议。
(8)、心理医生应明确其工作的目的是促进来访者的成长、自强自立，而并非使来访者在其未来的生活中对心理医生产生依赖。
权力：
(1)有权力了解与求助者心理问题有关的个人资料；
(2)有权力选择合适的求助者；
(3)本着对求助者负责的态度,有权力提出转介或者中止咨询
义务：
(1)向求助者介绍自己的受训背景；
(2)遵守咨询机构的有关规定；
(3)遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
(4)尊重甲方、遵守时间,如有特殊情况提前告知甲方。
甲、乙双方经平等、友好协商，就双方于20xx年1月12日签订的心理咨询疏导协定，经充分协商达成如下协议，以资各方共同遵守：
1、甲乙双方在签订本协议时，原咨询关系自动解除。
2、经双方确定，由甲方退还乙方全部咨询费共计人民币29000元（大写：贰万玖仟圆），退还至乙方的微信账户。
3、甲乙双方签署本协议后，终止一切法律关系，今后乙方及其所有亲属、亲友的治疗、心理状况等其他一切行为均与甲方再无任何关系。
4、乙方自愿放弃向甲方索要赔偿及补偿的一切权利，包括但不限于人身、心理损害赔偿请求权、工伤赔偿请求权等。
5、乙方承诺不再以任何形式、任何理由通过各种渠道向甲方要求其他任何费用或承担任何责任，并承诺不得以任何形式或借口干扰甲方的生活或工作。
6、任何一方违反本协议之约定的，守约方有权要求违约方承担一切损失。
7、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
甲方代理人（签字、指纹）：
乙方（签字、指纹）：
日期：XX年XX月XX日
日期：XX年XX月XX日