机动车辆保险索赔申请书2篇 车险理赔索赔申请书
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xxxx公司:
我叫xx。
20xx年4月6日19时许,我驾驶二轮摩托车沿219省道线从隆回县石门乡方向往六都寨镇七江镇方向行驶,途径荷香桥镇52KM+310米路段时,不慎与向生良停靠在路边的湘E3VE58货车尾部相撞,导致我严重受伤,后经医院诊断,我的伤情为:
1、多发性脑挫伤、轴索损伤并脑疝形成;
2、右侧脑血肿清除术后加去骨瓣减压术后;
3、创伤性蛛网膜下腔出血;
4、双侧侧脑室后角积血;
5、双侧硬膜下少量积血;
6、多发性颅骨骨折;
7、肺部感染;
8、髌骨骨折(中);
9、双侧肺挫伤;
10、多处软组织挫伤;
11、双肾多发囊肿。
20xx年4月6日—4月16日,在隆回县人民医院住院治疗十天,花去治疗费近10万元(尚未办理出院手续)。 20xx年4月16日至今,转入邵阳市中心医院,花去治疗费195493.91元,现刚做完开颅手术,仍需住院治疗。
20xx年6月6日,隆回县交警部门认定我承担事故的主要责任,向生良承担次要责任,但向生良至今不愿意向我支付分文治疗费用,因向生良为湘E3VE58货车在贵公司投保了交强险,贵公司特从人道主义出发,已经支付了10000元的治疗费用,但因治疗费用高达30万元,我家根本无力承受,为此已背负巨大的债务,为维持治疗,今后仍然需要高昂费用。
20xx年6月26日,我持介绍信到邵阳市普爱司法鉴定所申请鉴定,该所发函称我“现右膝关节功能重度障碍,颅脑损伤,已行开颅手术,根据目前检验所见,被鉴定人颅脑损伤及右膝关节损伤,均可评定九级伤残。按照《人体损伤致残程度分级》规定,伤后半年后才能评定伤残等级。”
现我一时无法提起诉讼主张权利,鉴于评残极具可能性,请求贵公司在11万的残疾赔偿限额内先行预付3万元,望贵公司不拘一格,救苦救难,帮我度过难关!
申请人:
日期:
申请人:程xx,女,1971年12月23日生,住址:xxxxx,身份证号码:xxxxx,电话:xxx。
申请事项:
支付申请人保险赔偿款301600元。
事实与理由:
20xx年11月17日上午9时许,申请人经赣Bxxx车主涂全南许可,在自家家门口驾驶该车倒车过程中,不慎撞伤钟秀美(农村户口,在城市连续居住1年以上),经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定,与钟秀美的父母达成赔偿协议,并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣xxxx车主涂全南与贵公司签订的'《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定,贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用,应在保险赔偿限额内承担赔偿义务,申请人现依法依约书面向贵公司提出申请,请贵公司履行赔偿义务。
申请人:
日期: