卫生院内部审计整改措施及追踪共3篇(医院内部审计自查报告)
下面是范文网小编整理的卫生院内部审计整改措施及追踪共3篇(医院内部审计自查报告)，供大家品鉴。
XX卫生院规范服务自查工作及整改措施总结
我院根据区卫生局《基层医疗机构“规范服务行动”工作方案》的要求，认真组织广大职工学习方案精神，对医院各个方面的工作进行了专项整改活动，现将我院整改发现的存在问题及整改措施汇报如下：
一、存在的问题
（一）医疗质量方面存在的问题
1、门诊科室存在的问题
各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。门诊留观病历内容过于简单，不能够按照《门诊病例卫生评定标准》严格规范书写留观病历。急诊住院病历质量管理不到位，部分医务人员病历书写不规范、不及时；各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范；书写要求未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。 部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。
2、护理部存在的问题
护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。
1 护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范。
无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。
3、药房工作中存在的问题
药房药品管理制度不健全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范，管理有隐患。药品管理工作不到位，过期失效虫蛀药品仍存在。药品进销记录登记不及时，一次性医疗用品购销记录登记不规范。
4、医技科室存在的问题
各相关医技科室人员对科室设备保养不到位，未建立定期保养、检查制度。
各项检查有不规范情况存在，各项检查报告单有书写不规范情况。
（二）服务态度方面存在的问题
1、门诊工作人员
服务态度有待提高，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。
2、护理工作人员
服务质量有待提高，未能体现人性化服务；提供的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段；部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度差，患者反映强烈；部
2 分护士岗位职责责任心不够，“三查七对”制度执行不到位，存在医疗隐患；护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件。
3、药房工作人员
服务态度需进一步改进。工作人员服务意识差、态度不好，未能建立起以“病人为中心”的药学管理服务模式。对患者服务言语生冷，态度差。服务态度方面有待于进一步提高。
（三）干部职工工作作风、精神面貌方面存在的问题
部分医务工作者得过且过、进取心、责任感、主动性不强，需进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感，增强服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满意度明显提高。
部分医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。
（四）环境卫生方面存在的问题
通过我院检查，发现科室地面、玻璃存在卫生脏、乱、差现象，桌面物品乱堆、乱放,影响单位形象。
二、整改措施及期限
1、加强组织领导
为确保卫生整改工作顺利进行，达到整改方案的要求，为此成立卫生工作整改领导小组，负责医院整改工作，以提供坚强的领导保障机制。
整改时限:即时。
2、强化医疗质量管理，建章建制，狠抓落实，杜绝医疗事故发生
（1）建立医疗卫生工作整改制度的长效机制。由领导小组负责医疗质量和医疗安全管理工作，建立定期组织人员对医疗卫生工作管理监察制度，医院每周组织相关科室人员对各科室医疗工作情况进行专项检查，将检查存在的问题登记在医疗卫生督察表，即时提出整改措施，责任到人，限期进行整改，并组织相关人员进行整改情况检查。
整改期限：定期组织检查，即时。针对存在问题根据实际情况，即时或短期。
（2）建立、健全相关医疗工作管理制度。建立、健全各科室相关制度，建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故，有效防范非医疗因素引起的意外伤害事件。
整改期限：定期组织检查，近期。
（3）建立、健全督查考核、奖惩制度。建立医疗质量督导考核制度，建立和完善医疗事故、医疗差错及医疗质量分析评议会议制度，将医疗质量与医疗安全指标，分解到科室和个人，形成医疗安全人人有责任、有指标。在本院建立定期专题研究医疗卫生和医疗质量会议制度，深入讨论、分析工作管理中存在的问题，并将医疗工作中存在的问题与个人考核挂钩。 整改期限：定期组织检查，近期。
（4）加强业务技能培训，提高医疗服务质量。
4 医院医疗工作的提高是与全员医务工作者的努力分不开的，故加强医务工作者各方面的综合素质的培训和提高是前提，为此，我院将加强职工综合业务素质提高为突破口，决定利用每天早晨交班之前半小时和晚上业余时间，要求各科室组织相关人员进行业务技能、知识的讲座和培训。通过培训，掌握临床常见技能的操作，为患者提供合理、简便、满意的医疗服务。 整改期限：定期组织检查考核，近期。
3、提高医务人员综合素质，加强医德医风建设。
进一步加强职工的思想教育，认真学习医务工作者道德规范，利用每周星期一政治学习和每天晨会时间加强医务工作人员道德素质修养。
针对部分医务人员工作期间存在不穿工作服、不佩带工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振等问题。采取强力措施，规范医务人员工作行为，确保工作人员以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。
在服务态度整治中，要针医疗服务当中存在的冷、碰、硬、顶等问题，抓“典型”、搞评议、重处理，狠刹不良风气，树立以病人为中心的新风正气。
在全体医务人员中开展文明礼仪培训，从动作、语言、神态、表情等各个细微方面进行强化培训，将礼仪培训成绩作为职工竞聘上岗的先决条件，严格考试考核，全面推广普通话，在医务人员当中扎实开展“微笑”服务， “四心”（爱心、耐心、细心、责任心）教育，把其作为医务人员思想业务素质教育和职业道德教育的核心内容，学习和受教育面要达100%以上。努力全兴全意
5 为患者服务，树立白衣天使的形象。
整改期限：近期。
4、强化管理加强医院管理，解决工作作风方面存在的问题。
解决部分工作人员工作敷衍了事、抓工作浅尝辄止、工作作风漂浮的问题和工作得过且过、进取心、责任感、主动性不强的问题，使干部职工进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感和服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医院的作风满意度明显提高。
重点改变部分科室负责人思想观念陈旧、因循守旧、四平八稳、不思进取、组织管理能力弱的问题。解决部分医务人员工作无目标、无上进心，干工作丢三拉四，敷衍了事，背后搬弄是非，不利于同志之间团结，败坏良好的医院工作氛围。。
加强管理提高各人素质修养，进一步强化各人与各人，科室与科室之间的协调，加强职工之间的团结，树立集体主义观念，发挥团队团结精神。树立科学发展理念，增强开拓创新意识，弘扬敢闯敢干风气，以好的作风带院风、促医风、树新风，形成良好的医疗氛围
5、加强医院卫生环境整治，为患者提供良好的就医环境。
我院为进一步改变医院卫生环境，对物业保洁公司提出了整改意见，要求其采取日清扫、周大扫、月评比、季通报等检查形式，搞好卫生死角、绿化空白、美化缺陷等存在的情况，使医院的环境面貌有很大的改变。
整改期限：即时。
6、做好“三项”调查工作，建立、健全“五项”制度。
6 为更进一步发现医疗工作中深层次存在的问题，开展患者群调查、社会调查、重点人群调查，及时发现问题，对存在的问题建档建案，归类整理，查找问题原因及相关责任科室及个人，提出整改措施解决问题。建立、健全“五项”制度，进一步完善投诉接待制度、医德医风考评制度、工作监察制度、医疗信息公开制度、群众评议医院制度，全方位接受社会群众监督，落实首访负责制，开通投诉电话、设置意见箱、建立意见本，对投诉反映的每一问题都记录在案，件件落实，做到有报必接，接之必办，办之必果，让群众满意。
整改期限：即时。
7、加强新农合工作
按照新农合方案修改后的运行情况，完善新农合运行管理制度，加强住院人次监管和费用控制，确保资金安全运行。扩大新农合受益面，提升新农合对重大疾病的补助标准，切实减少因病致贫、因病返贫问题的发生。做好新农合政策的宣传工作，做好费用报晓公示工作，自觉接受群众的监督,让群众满意。
整改期限：即时。
通过此次医疗卫生专项整改活动的实施，我院根据存在的问题和整改措施认真完善医疗卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗差错事故和纠纷发生，为群众提供安全、放心的医疗环境。
XX镇卫生院
二零一一年五月十八日
“满意卫生院”活动问卷调查存在的问题及
改善措施
我院在开展“人民群众那个满意卫生院”活动以来，我院以“三个代表”重要思想为指导，以深入实践科学发展观为统揽，以维护群众利益、密切党群干群关系为宗旨，以提高基层窗口单位群众满意度为主线，以办公环境有新变化、服务发展有新举措、作风建设有新成效、群众评价有新提高为目标，为有效提升我院综合服务水平。坚持从患者满意的地方做起，从患者不满意的地方改起，我院通过全体职工会议接受患者、社会各界人士、各科室、每名职工意见、建议；通过社会广泛调研、座谈、测评表等方式，找出我院的不足方面，找出反映强烈的热点难点问题，广大群众是否满意成为衡量医院医疗服务质量的准绳，我院已充分认识到改变服务理念，进一步重视如何满足群众的需求，提高群众满意度这项工作的重要性，因此均展开了满意度的调查，并对这些问题进行总结、改善。
在创建活动中，真诚的召开群众代表、人大代表、政协委员等人参与的召开面对面的评议会议，参加测评的人有67人次，发放测评表67份，收回67份。通过测评，其中满意为65份，基本满意为2份，满意率超过98%。收到意见和建议7个,形成整改方案4个，有力的促进了卫生院的各项工作。 一、存在问题
1.住院部的环境有待加强
2.加强护理人员的业务素质
3.加大医院环境建设、设备设施。
4.进一步加强人才队伍和加强人员管理力度。 5.进一步提高服务态度水平
6.加强医疗技术水平
7.希望取药时间更短一点
问卷调查的内容涉及病区环境、用药、医疗技术、护理水平等各个方面，涉及面广相互之间互有影响。同时对于病人来说，无论哪方面不尽人意都是医院整体管理上的问题。 二、改进措施
1.加强医患沟通：设计各种问卷，请病人通过问卷提出满意与不满意，以便提高服务水平；医护人员直接与病人进行满意度方面的对话，互相沟通获得理解。针对提出的合理意见和建议，经讨论，能够采纳或暂时无法实现的都须向病人进行说明。
2.建立意见本、回访登记本：在门诊或病房放置意见本，请病人写下难以沟通的想法，由责任护士协调解决并记录处理意见，定时汇报；做好患者回访了解患者病情及医疗需求。
3.加强奖惩力度。将满意度水平与奖惩措施紧密结合，按照医院实际情况、医护人员的收入水平进行奖罚，使满意度调查成为规范、督促医护人员行为的有力措施。
4.提高服务水平，改善服务措施：（1）申请添加一名西安万名医师培训回来的医师，力争派一名有上进心的医师到西安进修，鼓励护理部全部取得护理资质并进行三基三严的训练，每人操作熟练，不定期的进行全体职工业务培训学习共同提高服务水平；（2）搞好社会卫生工作：为了更好的落实公共卫生服务，按照《镇坪县基本公共卫生服务项目实施方案（试行）》（镇卫发【2011】15号）及本方案免费为全体居民提供9类基本公共卫生服务、按各自的职责分工督促并指导村卫生室其完成基本公共卫生服务任务，想病人所想，关心患者，爱护患者，解决患者的身心利益，切实为人民办好事，办实事；（3） 落实了24小时工作制度，收费室是一个人，无法24小时上班，在群众心目存在多方面不便，商议添加了一名收费人员，并协助我院办公室工作，本院职工轮流上班，优化就医流程；（4）力争增添一台移动可到村B超设备，既可以让患者病床上做B超检查，也可对不方便的患者进行下乡、到村到户的义务检查，尤其是五保户检查，努力在去年的基础上开展风湿因子检查、血尿淀粉酶、感染四项、凝血四项、血脂、蛋白等检验检查方便患者就医、加强医疗安全。
5．优化药房窗口，调整2名专业药剂人员（其中一名专业中药药剂人员）上岗工作，杜绝药品摆放不整齐、无法归类存放、中药混乱、药品难以找的局面，并落实老中医及对药房工作熟悉的人员分管协助工作，加强账务、实物管理，从根本解决工作效率；
6．改造就医环境：争取把原来只占有30%面积、不规范、杂草丛生的绿化，通过改造变成占有40%面积、规范的、四级如春的园林式单位，把每个部门做显目标志性的牌子、把住院病房安装的有线电视、更换床头柜、设置固定饮水设置、安置固定用餐地点， 改善员工工作环境，以俭为本，积极改善员工工作、休息环境，争取为员工增添资料查阅室、娱乐室、餐厅、浴室、洗衣室、洗手间及改善住宿环境，并对原有环损设备、设施进行更换和维修，让员工以院为家安心工作，一心一意为患者服务。
7.加强信息化服务：医院安装固定的光纤，进各住宿免费的让每名职工上网学习，让每个办公室联网方便查阅资料、院内讨论及远程会诊，安装国家信息服务平台及卫星接收设施方便平级、上级等联络及学习。
我们诚恳吸取宝贵的建议，拟定了努力改善的服务措施、诊疗水平，要尽快的组织落实，因为医院的服务对象是广大群众，让群众满意是提供服务者的追求，也是最大的满足。只有人们满意了，医院才会取得较好的社会效益，才是医院进入良性运作轨道，从而进一步促进医院的发展，通过调查中出现的问题，并据此进行改善，最终使满意度调查能真正成为促进医院管理的有效方式。
曾家中心卫生院
“满意卫生院”
活动问卷调查存在的问题及
改善措施
我院在开展“人民群众那个满意卫生院”活动以来，我院以“三个代表”重要思想为指导，以深入实践科学发展观为统揽，以维护群众利益、密切党群干群关系为宗旨，以提高基层窗口单位群众满意度为主线，以办公环境有新变化、服务发展有新举措、作风建设有新成效、群众评价有新提高为目标，为有效提升我院综合服务水平。坚持从患者满意的地方做起，从患者不满意的地方改起，我院通过全体职工会议接受患者、社会各界人士、各科室、每名职工意见、建议；通过社会广泛调研、座谈、测评表等方式，找出我院的不足方面，找出反映强烈的热点难点问题，广大群众是否满意成为衡量医院医疗服务质量的准绳，我院已充分认识到改变服务理念，进一步重视如何满足群众的需求，提高群众满意度这项工作的重要性，因此均展开了满意度的调查，并对这些问题进行总结、改善。
在创建活动中，真诚的召开群众代表、人大代表、政协委员等人参与的召开面对面的评议会议，参加测评的人有67人次，发放测评表67份，收回67份。通过测评，其中满意为65份，基本满意为2份，满意率超过98%。收到意见和建议7个,形成整改方案4个，有力的促进了卫生院的各项工作。
一、存在问题
1.住院部的环境有待加强 2.加强护理人员的业务素质
3.加大医院环境建设、设备设施。
4.进一步加强人才队伍和加强人员管理力度。 5.进一步提高服务态度水平
6.加强医疗技术水平
7.希望取药时间更短一点
问卷调查的内容涉及病区环境、用药、医疗技术、护理水平等各个方面，涉及面广相互之间互有影响。同时对于病人来说，无论哪方面不尽人意都是医院整体管理上的问题。
二、改进措施
1.加强医患沟通：设计各种问卷，请病人通过问卷提出满意与不满意，以便提高服务水平；医护人员直接与病人进行满意度方面的对话，互相沟通获得理解。针对提出的合理意见和建议，经讨论，能够采纳或暂时无法实现的都须向病人进行说明。
2.建立意见本、回访登记本：在门诊或病房放置意见本，请病人写下难以沟通的想法，由责任护士协调解决并记录处理意见，定时汇报；做好患者回访了解患者病情及医疗需求。
3.加强奖惩力度。将满意度水平与奖惩措施紧密结合，按照医院实际情况、医护人员的收入水平进行奖罚，使满意度调查成为规范、督促医护人员行为的有力措施。 4.提高服务水平，改善服务措施：（1）申请添加一名西安万名医师培训回来的医师，力争派一名有上进心的医师到西安进修，鼓励护理部全部取得护理资质并进行三基三严的训练，每人操作熟练，不定期的进行全体职工业务培训学习共同提高服务水平；（2）搞好社会卫生工作：为了更好的落实公共卫生服务，按照《镇坪县基本公共卫生服务项目实施方案（试行）》（镇卫发【2011】15号）及本方案免费为全体居民提供9类基本公共卫生服务、按各自的职责分工督促并指导村卫生室其完成基本公共卫生服务任务，想病人所想，关心患者，爱护患者，解决患者的身心利益，切实为人民办好事，办实事；（3） 落实了24小时工作制度，收费室是一个人，无法24小时上班，在群众心目存在多方面不便，商议添加了一名收费人员，并协助我院办公室工作，本院职工轮流上班，优化就医流程；（4）力争增添一台移动可到村B超设备，既可以让患者病床上做B超检查，也可对不方便的患者进行下乡、到村到户的义务检查，尤其是五保户检查，努力在去年的基础上开展风湿因子检查、血尿淀粉酶、感染四项、凝血四项、血脂、蛋白等检验检查方便患者就医、加强医疗安全。
5．优化药房窗口，调整2名专业药剂人员（其中一名专业中药药剂人员）上岗工作，杜绝药品摆放不整齐、无法归类存放、中药混乱、药品难以找的局面，并落实老中医及对药房工作熟悉的人员分管协助工作，加强账务、实物管理，从根本解决工作效率； 6．改造就医环境：争取把原来只占有30%面积、不规范、杂草丛生的绿化，通过改造变成占有40%面积、规范的、四级如春的园林式单位，把每个部门做显目标志性的牌子、把住院病房安装的有线电视、更换床头柜、设置固定饮水设置、安置固定用餐地点， 改善员工工作环境，以俭为本，积极改善员工工作、休息环境，争取为员工增添资料查阅室、娱乐室、餐厅、浴室、洗衣室、洗手间及改善住宿环境，并对原有环损设备、设施进行更换和维修，让员工以院为家安心工作，一心一意为患者服务。
7.加强信息化服务：医院安装固定的光纤，进各住宿免费的让每名职工上网学习，让每个办公室联网方便查阅资料、院内讨论及远程会诊，安装国家信息服务平台及卫星接收设施方便平级、上级等联络及学习。
我们诚恳吸取宝贵的建议，拟定了努力改善的服务措施、诊疗水平，要尽快的组织落实，因为医院的服务对象是广大群众，让群众满意是提供服务者的追求，也是最大的满足。只有人们满意了，医院才会取得较好的社会效益，才是医院进入良性运作轨道，从而进一步促进医院的发展，通过调查中出现的问题，并据此进行改善，最终使满意度调查能真正成为促进医院管理的有效方式。
曾家中心卫生院 2012年07月15日