社区诊断报告3篇 关于社区诊断
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上海市闸北区全国社区卫生服务示范区诊断报告张 静 施永兴
王 峥
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世界卫生组织（WHO）定义，社区是以某种形式的社会组织或团体结合在一起的一群人。每个社区拥有自身的特征和健康问题，正如提供完整的个人医疗保健一样，社区诊断是评价社区的特征及健康需要，目的是发现社区卫生问题及其原因，辨明社区的需要，并了解社区资源及解决卫生问题的能力，从而提供符合社区需要的卫生计划。
为进一步加快上海市闸北区全国社区卫生服务示范区和中医药特色全国社区卫生服务示范区的建设步伐，努力推动以社区为基础，以健康促进为主要手段的社区综合防治工作的实施，2005年10月闸北区卫生局组织开展了“闸北区社区诊断报告”工作,这项工作被区卫生局列为重点社区卫生项目。
1对象与方法
对象及内容
调查对象为上海市闸北区8个街道及1个镇的社区居民。调查内容主要围绕人口学资料、健康状况、健康保健与卫生服务、生活方式疾病相关因素等4类10项。
调查方法
采用上海市闸北区卫生局提供的《上海市闸北区社区诊断工作手册》的要求和方式，使用统一格式的调查表对社区卫生服务中心所辖街道、居委会、学校、居民进行定量调查，并结合社区居民定性访谈研究方法收集资料和数据。由培训合格的医务人员对辖区居民面访、逐户调查和体格检查。调查的质量控制由社区卫生服务中心采取一级质控和区疾病预防中心采用分层抽样方法对其中%进行复核的二级质量控制。
数据处理
对访谈、讨论等资料进行定性分析与整理。调查问卷统一
收回，经数据整理、逻辑核查后，用SPSS软件进行统计学处理。
2结果
自然环境状况
闸北区位于上海市中心城区北部，共辖8个街道、1个镇、208个居委会、1个村委会。区域总面积2，其中陆地面积为2，人口密度人/km2，绿化覆盖率%，人均公共绿地面积2，环境空气质量为中等污染，四季平均温度℃。
人文环境状况
2005年，区增加值万元，比上年增长%，财政收入万元，比上年增长%；居民户均住房面积2;区内共有普通中学52所，小学35所，幼儿园57所，职业学校3所，特殊教育学校3所，工读学校1所；休闲娱乐环境包括体育场1个，体育馆1个，室内游泳馆1个，各种训练房5个，文化馆11座，图书馆11座，电影院4座，茶艺馆1座，革命史料馆1座，评弹团1家。
社区健康状况
人口学资料社区常住人口万人，其中户籍人口人，流动人口约人，总户数户,沪籍户均人口人。社区中男性占%，女性占%，男女之比为∶1；60岁以上的老年人占总人口的%，80岁以上高龄老人占%，老少比为∶1；平均期望寿命岁，人口自然增长率为-‰，老龄化程度明显。2005年共出生3204人，粗出生率为‰；0～6岁儿童人，占%，育龄妇女占%,残疾患病率为%。各社区人口学特征见表1。表1显示,平均每个社区所辖服务人口为万。
流行病学诊断2005年全区共死亡5716人，粗死亡率为‰。死因顺位前5位分别是循环系统（%）、肿瘤（%）、呼吸系统（%）、损伤和中毒（%）、内分泌、营养代谢系统（%）。婴儿死亡率为‰，新生儿、孕产妇死亡率为0；全区甲、乙类传染病发病1706人，发病率为/10万，死亡12人，死亡率为/10万。从死因来看，传染病和寄生虫病（%）已不再是闸北区居民的主要死因。社区8种常见慢性病患病率为高血压%、糖尿病%、脑卒中%、骨质疏松、骨关节病%、高血脂%、肿瘤%、冠心病%、慢性支气管炎%。病房住院病人疾病前5位为脑血管意外、冠心病、慢性阻塞性肺病、高血压、糖尿病。
需求与利用社区居民主要就医需求一部分为慢性非传染性疾病，在专科或三级医院确诊后，来社区卫生服务中心取药、治疗、定期复查及接受慢性病管理、健康教育、康复等；另一部分为社区常见病和多发病的诊断、治疗。社区卫生服务机构平均门诊每医疗费用为元，平均每张处方元，平均每住院病人费用元。社区高危人群及其危险因素：心理因素%，吸烟%，高脂饮食%，饮酒%，肥胖%，其他%。社区卫生服务的可及性及居民满意度：社区卫生服务覆盖面%，平均步行到社区卫生服务中心（站）时间10～15min。居民对社区卫生服务知晓率为%；居民对社区卫生服务满意度为%。居民医疗费用构成：医疗保险%，自费%，劳保%，其他%。
卫生状况
医疗卫生保健机构区内共有公立医院28所，其中三级综合性医院1家，三级专科医院1家，二级综合性医院3家，二级中医医院1家，精神病医院2家，口腔医院、妇幼保健所、专科防治医院各1家，社区卫生服务中心7家。全区总床位数4679张，其中社区卫生服务中心床位数475张，占%。社区卫生服务中心基本情况见表2。
社区卫生服务中心人力资源共有7个社区卫生服务中心，23个社区卫生服务站。职工总数796人，其中卫生技术人员746人（执业医师302人，注册护士219人，共有全科医师109人）。每千人口执业医师人、护士人。卫生技术人员本科以上%，大专%，中专%，中专以下%。卫生技术人员≤35岁占%，35～45岁占%，45～50岁占%，≥50岁占%；卫生技术人员副高以上职称占%，中级职称占%，初级及以下职称占%。
社区卫生服务量闸北区社区卫生服务中心年门诊总人次占全区门诊总人次%，占全市社区卫生服务中心门诊总人次%，年住院人次占全区住院总人次%，占全市社区卫生服务中心住院总人次%。社区卫生服务机构经济运行状态见表
3、表4。
3讨论
从本次调查的情况来看，上海市闸北区社区卫生服务整体上呈发展势头。区域内近90%居民都享有医疗保险，区域内医疗资源分布尚合理，医疗服务的可及性及方便性较好，慢性病居民多数选择到就近的社区卫生服务中心就诊，居民对社区卫生服务的知晓率及满意率也较高。
区域内＞60岁的老年人已占总人口的%，＞80岁高龄老人占%。根据联合国标准，当一个地区或国家≥60岁人口超过总人口的%或≥65岁人口超过总人口的7%时，这个地区或国家就成为老年型社会或老年型国家［1］。闸北区8个社区≥60岁老年人口比例均高于%，且最新统计显示，目前上海市户籍人口中≥60岁老年人口已达万，占户籍总人口的%［1］。而闸北区老年人口系数指标已高于上海市平均水平，其中临汾社区≥60岁老人所占比例数(%)位居全区之首，最低的社区也达到%，可见人口老龄化问题是社区面临的主要卫生问题。上海第3次卫生服务调查显示,老年人口对卫生服务的需求和利用均要高于其他年龄组［3］。因此，有必要结合本社区老年人口对卫生服务的需求和利用特点，提出适合老年人口的卫生方案和卫生政策，政府应对老年人在社区卫生服务中心诊治进行规范、支持和政策倾斜，对社区卫生服务中心治疗几种常见慢性病提出几套可行的治疗规范和治疗目录，同时增加站点建设及社区卫生服务的覆盖面，扩大家庭病床的服务数量及领域。
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世界卫生组织（WHO）定义，社区是以某种形式的社会组织或团体结合在一起的一群人。每个社区拥有自身的特征和健康问题，正如提供完整的个人医疗保健一样，社区诊断是评价社区的特征及健康需要，目的是发现社区卫生问题及其原因，辨明社区的需要，并了解社区资源及解决卫生问题的能力，从而提供符合社区需要的卫生计划。
为进一步加快上海市闸北区全国社区卫生服务示范区和中医药特色全国社区卫生服务示范区的建设步伐，努力推动以社区为基础，以健康促进为主要手段的社区综合防治工作的实施，2005年10月闸北区卫生局组织开展了“闸北区社区诊断报告”工作,这项工作被区卫生局列为重点社区卫生项目。
1对象与方法
对象及内容
调查对象为上海市闸北区8个街道及1个镇的社区居民。调查内容主要围绕人口学资料、健康状况、健康保健与卫生服务、生活方式疾病相关因素等4类10项。
调查方法
采用上海市闸北区卫生局提供的《上海市闸北区社区诊断工作手册》的要求和方式，使用统一格式的调查表对社区卫生服务中心所辖街道、居委会、学校、居民进行定量调查，并结合社区居民定性访谈研究方法收集资料和数据。由培训合格的医务人员对辖区居民面访、逐户调查和体格检查。调查的质量控制由社区卫生服务中心采取一级质控和区疾病预防中心采用分层抽样方法对其中%进行复核的二级质量控制。
数据处理
对访谈、讨论等资料进行定性分析与整理。调查问卷统一
收回，经数据整理、逻辑核查后，用SPSS软件进行统计学处理。
2结果
自然环境状况
闸北区位于上海市中心城区北部，共辖8个街道、1个镇、208个居委会、1个村委会。区域总面积2，其中陆地面积为2，人口密度人/km2，绿化覆盖率%，人均公共绿地面积2，环境空气质量为中等污染，四季平均温度℃。
人文环境状况
2005年，区增加值万元，比上年增长%，财政收入万元，比上年增长%；居民户均住房面积2;区内共有普通中学52所，小学35所，幼儿园57所，职业学校3所，特殊教育学校3所，工读学校1所；休闲娱乐环境包括体育场1个，体育馆1个，室内游泳馆1个，各种训练房5个，文化馆11座，图书馆11座，电影院4座，茶艺馆1座，革命史料馆1座，评弹团1家。
社区健康状况
人口学资料社区常住人口万人，其中户籍人口人，流动人口约人，总户数户,沪籍户均人口人。社区中男性占%，女性占%，男女之比为∶1；60岁以上的老年人占总人口的%，80岁以上高龄老人占%，老少比为∶1；平均期望寿命岁，人口自然增长率为-‰，老龄化程度明显。2005年共出生3204人，粗出生率为‰；0～6岁儿童人，占%，育龄妇女占%,残疾患病率为%。各社区人口学特征见表1。表1显示,平均每个社区所辖服务人口为万。
流行病学诊断2005年全区共死亡5716人，粗死亡率为‰。死因顺位前5位分别是循环系统（%）、肿瘤（%）、呼吸系统（%）、损伤和中毒（%）、内分泌、营养代谢系统（%）。婴儿死亡率为‰，新生儿、孕产妇死亡率为0；全区甲、乙类传染病发病1706人，发病率为/10万，死亡12人，死亡率为/10万。从死因来看，传染病和寄生虫病（%）已不再是闸北区居民的主要死因。社区8种常见慢性病患病率为高血压%、糖尿病%、脑卒中%、骨质疏松、骨关节病%、高血脂%、肿瘤%、冠心病%、慢性支气管炎%。病房住院病人疾病前5位为脑血管意外、冠心病、慢性阻塞性肺病、高血压、糖尿病。
需求与利用社区居民主要就医需求一部分为慢性非传染性疾病，在专科或三级医院确诊后，来社区卫生服务中心取药、治疗、定期复查及接受慢性病管理、健康教育、康复等；另一部分为社区常见病和多发病的诊断、治疗。社区卫生服务机构平均门诊每医疗费用为元，平均每张处方元，平均每住院病人费用元。社区高危人群及其危险因素：心理因素%，吸烟%，高脂饮食%，饮酒%，肥胖%，其他%。社区卫生服务的可及性及居民满意度：社区卫生服务覆盖面%，平均步行到社区卫生服务中心（站）时间10～15min。居民对社区卫生服务知晓率为%；居民对社区卫生服务满意度为%。居民医疗费用构成：医疗保险%，自费%，劳保%，其他%。
卫生状况
医疗卫生保健机构区内共有公立医院28所，其中三级综合性医院1家，三级专科医院1家，二级综合性医院3家，二级中医医院1家，精神病医院2家，口腔医院、妇幼保健所、专科防治医院各1家，社区卫生服务中心7家。全区总床位数4679张，其中社区卫生服务中心床位数475张，占%。社区卫生服务中心基本情况见表2。
社区卫生服务中心人力资源共有7个社区卫生服务中心，23个社区卫生服务站。职工总数796人，其中卫生技术人员746人（执业医师302人，注册护士219人，共有全科医师109人）。每千人口执业医师人、护士人。卫生技术人员本科以上%，大专%，中专%，中专以下%。卫生技术人员≤35岁占%，35～45岁占%，45～50岁占%，≥50岁占%；卫生技术人员副高以上职称占%，中级职称占%，初级及以下职称占%。
社区卫生服务量闸北区社区卫生服务中心年门诊总人次占全区门诊总人次%，占全市社区卫生服务中心门诊总人次%，年住院人次占全区住院总人次%，占全市社区卫生服务中心住院总人次%。社区卫生服务机构经济运行状态见表
3、表4。
3讨论
从本次调查的情况来看，上海市闸北区社区卫生服务整体上呈发展势头。区域内近90%居民都享有医疗保险，区域内医疗资源分布尚合理，医疗服务的可及性及方便性较好，慢性病居民多数选择到就近的社区卫生服务中心就诊，居民对社区卫生服务的知晓率及满意率也较高。
区域内＞60岁的老年人已占总人口的%，＞80岁高龄老人占%。根据联合国标准，当一个地区或国家≥60岁人口超过总人口的%或≥65岁人口超过总人口的7%时，这个地区或国家就成为老年型社会或老年型国家［1］。闸北区8个社区≥60岁老年人口比例均高于%，且最新统计显示，目前上海市户籍人口中≥60岁老年人口已达万，占户籍总人口的%［1］。而闸北区老年人口系数指标已高于上海市平均水平，其中临汾社区≥60岁老人所占比例数(%)位居全区之首，最低的社区也达到%，可见人口老龄化问题是社区面临的主要卫生问题。上海第3次卫生服务调查显示,老年人口对卫生服务的需求和利用均要高于其他年龄组［3］。因此，有必要结合本社区老年人口对卫生服务的需求和利用特点，提出适合老年人口的卫生方案和卫生政策，政府应对老年人在社区卫生服务中心诊治进行规范、支持和政策倾斜，对社区卫生服务中心治疗几种常见慢性病提出几套可行的治疗规范和治疗目录，同时增加站点建设及社区卫生服务的覆盖面，扩大家庭病床的服务数量及领域。
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疾病谱显示，位于前5位的依次是高血压、骨关节病、高血脂症、白内障和糖尿病。可见高血压是每个社区位居首位的疾病，它是引起其它慢性病的重要危险因素。因此，开展以高血压为主的慢性病综合防治是社区当务之急。必须积极开展控制高血压病的干预活动，做到早发现、早诊断、早治疗。同时健全以医院为依托，社区卫生服务站为平台，居委会为基础的多层次的慢性病防治网络，以点带面，全面开展工作。在对慢性病人良好管理的同时，影响周围人群，让慢性病防治工作家喻户晓［4］。
从社区高危人群及其危险因素统计结
果来看，心理因素占首位，为%，是影响该区居民健康的潜在的主要危险因素,提示在目前快节奏的城市生活下，心理健康问题要引起重视。处于第2位的是吸烟和高脂饮食。这些不良的生活方式（危险因素）的发生除了与社区居民生活方式的改变有关外，与目前的健康教育工作开展力度不够也有一定关系［2］。必须通过社区卫生服务中心、服务站和家庭“三站式”服务，全面深入地搞好社区健康教育和健康促进，减少生活方式疾病的发生，提高居民的知、信、行水平［5］，尤其是针对性地多开展一些相关专家咨询和讲座活动，以使居民多了解一下心理方面的知识，从而降低由于长期心理压力对身体造成的近期和远期的损害。
目前闸北区南北卫生资源之间无论在固定资产、业务用房、年业务收入和收支节余等方面存在较大差距。社区卫生服务中心的收入还是以药品占主导地位，预防保健经费总数占总收入的%，远远低于医疗及药品（%）等所占的比例，导致达到全区慢性病全人口规范管理的目标尚有很大差距；全区平均每位病人出院费用为元，平均每一病人门诊均次费为元，平均每张处方值为元。这些数据均要高于2004年上海卫生统计年鉴统计的分别为元、元、元的数值。说明，目前闸北区居民的医疗成本仍偏高。我们要立足于利用社区内现有的卫生资源，盘活社区内卫生资源的存量，有针对性地调配，注意发挥市场机制配置卫生资源的基础性作用，适当降低医院运行成本和降低不必要的检查和治疗，充分利用该区全国社区卫生服务示范区和中医药特色示范区的优势，扎实促进社区卫生服务的可持续发展。从闸北区社区卫生服务中心医护人员的学历及职称结构来看，两者的构成不合理，医护人员年龄结构也不尽合理，尚没有形成良好的梯队，全科医生的数量远远不能满足上海近年来高速发展的经济和社会水平的要求。调查的数据显示,社区卫生服务中心医生的学历仍以大专及以下为主，占80%左右；职称结构也以中初级职称为主。这在一定程度上制约社区卫生服务的进一步发展；个别社区卫生服务中心无高级职称医护人员，这与《城市社区卫生服务中心基本标准》中规定社区卫生服务中心至少有1名副高级以上任职资格的执业医师的目标还有差距。同时根据每万人3名全科医师的要求，全区共需243名全科医师，而2005年全区全科医师仅为109人。除宝山社区卫生服务中心达标外，其余的都紧缺全科医生。上述这些都影响了社区医疗队伍本身的水平。建议加大对社区卫生服务中心医护人员的继续教育和相关业务知识培训力度，加速培养一支培训到位，中西医结合的全科医务人员队伍；吸引本地或外地中医药大学的毕业生，改变社区医生以中专、大专为主的情况，增加本科学历、高级职称的比例，加强与上级医疗机构的交流学习，不断强化社区卫生服务外部输血和自我造血的能力，进一步提升居民对社区医疗机构的可信度和社区医疗机构的知名度、美誉度。
4参考文献
［1］龚幼龙,严非.社会医学［M］.第2版.上海：复旦大学出版社，2005，210.
［2］周海城.社区慢性病防治人力资源开发［J］.中国全科医学,2002，5（6）：421－422.
［3］卫生部统计信息中心.中国卫生服务调查研究——第三次国家卫生服务调查分析报告［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2004，206.
［4］濮欣，朱丽娟，刘晓明.中山市岐江区慢性病综合防治社区诊断报告［J］.中国全科医学，2005,8（17）:1428－1429.
［5］刘向红，王洪斌，刘秀荣.北京丰台方庄社区生活方式疾病社区诊断［J］.中国全科医学，2006，8（14）:1123－1126.(收稿日期：2007-07-02)
上海市闸北区全国社区卫生服务示范区诊断报告 张 静 施永兴 王 峥
社区诊断报告
社区诊断是社区开展综合防治之前，为摸清本社区慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)基本情况及危险因素，了解社区相关背景材料与社会支持系统，分析社区卫生服务的实际需求，综合确定健康优先解决问题，为社区慢性病综合防治提供依据。
本社区在实际工作中，自××××年开始，经过×年的努力，近期完成了社区调查及有关资料的收集整理和分析工作，现报告如下：
概况
××街道原为××区××镇，××××年改为街道，位于深圳×部。属××××气候，四季××，全年平均气温××度，平均相对湿度××%，年降水量××毫米。
××居委位于××镇×部，辖区总面积××平方公里，有××户××人。我社区现有常住人口××户××人，共分为××个居民小组。2005年，居民人均纯收入××元，人均可支配收入达××元，居民人均居住面积××平方米。
社区居民主要从事××业、××业，辖区企业发达，群众安居乐业，人口相对稳定。社区合作医疗制度健全，运转良好，保证了社区居民的基本医疗费用。
社会人口学诊断
我社区2005年底总人口为××人，男女比例为××：××，其中60岁以上老年人××人，所占比例××％，7岁以下儿童××人，所占比例××%，2005年出生率为×׉，死亡率×׉，人口自然增长率×׉。平均期望寿命××岁。其中男性××岁，女性××岁。提示：该社区为老龄化社区。
流行病学诊断
社区健康与疾病状况(现有资料分析)
近3年居民粗死亡率××％
××居委近3年居民死因顺位：依次为：脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、损伤与中毒、心脏病、消化系统病、精神病、泌尿
生殖系统病、内分泌代谢病、传染病与寄生虫。
××居委近3年主要慢性病死亡率变化趋势：近3年来，影响社区居民健康的主要慢性病的死亡率一直居高不下，其中，脑血管病的死亡率有上升的趋势。
流行病学调查
调查人群基本情况 本次调查借助健康档案的建立，累计为××户
家庭、××人建立了家庭健康档案。
患病率情况 经过调查发现，按照发病率高低排位依次为高血压、胃及十二指肠疾病、结石、慢性肝病、恶性肿瘤、冠心病、糖尿病、脑血管病、其它心血管病、其它慢性病。高血压患者发现率××%，糖尿病患者发现率 ××％、另本社区有肢体、聋哑、智障、盲人
等残疾病人××名，精神残疾病人××名，虽然人数虽然人数占总人
口比例不多，但因为大多属于劳动能力丧失者，对家庭的生活质量
造成了较大的影响。这些人是社区康复的主要对象。
几种主要慢性病的患病率特点与流行病学特征
一般高血压患者占社区≥35岁人群的××%，远远超过我社区已知
有高血病史者，说明高血压漏诊较多，应落实好35岁以上首诊病
人常规血压测量制度。既往高血压患者中，不服药的占××%，这可能是导致本地脑血管病死亡率偏高的主要原因之一。显示了高
血压病人系统管理在本社区的特殊的地位。
常见慢性病的阳性家族史统计学分析显示：高血压、糖尿病、肿瘤、结石的发病与遗传有关。
人类学定性调查结果
当地主要的健康问题 召开社区部分领导和医务工作者座谈会，他们
认为：影响社区居民的主要疾病是高血压，其病因可能与不良生活方
式有关。
需要的主要卫生服务 社区医务工作者认为，应普及健康教育，加
强卫生宣教力度，改善不良生活方式，提高居民自我保健意识；社区
居民希望能得到较好的区域卫生服务，定期体检，降低医疗费用。
行为环境诊断
行为因素分布
行为因素的分布及顺位：依次为不参加体育锻炼、生活无规律、吸烟率、饮酒率、超重、口味重、饮浓茶。
危险因素分析：与本地高发慢性病有关的主要行为危险因素是：社区居民缺少体育锻炼、生活不规律、超重、口味偏咸、烟酒嗜好、饮用水源和饮水习惯。
卫生资源诊断
组织资源 街道、社区成立了社区卫生工作领导小组，并组织有关部门参加作为成员单位。本次健康档案建立和调查工作杭州市统一布置，区卫生局负责协调工作，社区以及社区卫生服务机构负责实施。
人力资源 市政府成立了社区卫生服务领导机构；卫生局以及街道成立了社区卫生服务领导小组；社区内成立了社区卫生服务工作小组，负责各社区内的综合防治工作；疾病控制中心也抽调专职人员参与健康教育等慢性病防治工作，参与方案资料的收集与整理、阶段性监测与日常管理。
经济资源 有关部门发放社区卫生服务专项资金，现已陆续到位。各合作单位在人力、物力、财力上给予了大力支持，保证了社区卫生服务的顺利进行。
政策环境诊断
政策环境 根据中共中央国务院《关于卫生改革与发展的决定》中积极发展社区卫生服务的精神，努力推动以社区为基础，以健康促进为主要手段的慢性病综合防治工作，控制慢性病的发病率和死亡率，提高居民健康水平，延长居民健康寿命。
经济环境近3年来，我街道国民经济持续快速发展，综合经济实力有了显著增强。人均国内生产总值达××万元,比上年增长××%
社会环境 本街道企业发达，居民住房宽敞，经济收入稳定，群众安居乐业，积极关心并参与社区的各种活动。生活富裕了，人们更加重视健康，迫切需要掌握一些卫生保健知识，提高自我保护意识，减少疾病的发生。
卫生服务需求调查
对当地部分卫生行政人员和社区医务工作者进行无记名调查。提示：社区应进一步加强健康教育和健康促进工作，努力改善社区生活环境。政府部门应对社区卫生工作给予高度重视，并严格控制不必要的医疗开支，降低医疗成本。如果条件允许，应定期对社区居民进行体格检查，做到以一级预防为主，二、三级预防并举。
社区诊断小结
主要的卫生问题
主要疾病 死因监测(死亡率排序)：脑血管病、恶性肿瘤；基线调查(现患率排序)：高血压、慢性胃病、结石。
主要危险因素 缺乏体育锻炼、生活无规律、吸烟、过量饮酒、超重、口味重、饮浓茶。
环境支持系统现状
社区政策、经济、社会环境有利于开展慢性病的综合防治工作。政府部门支持，卫生部门协调，群众积极参与，综合防治工作定会取得良好的社会效益。
今后工作重点
在政府领导的支持下，推广全科医疗服务。利用三级医疗保健网，依靠乡村医生队伍，针对当地高发疾病，积极开展社区综合防治工作，加强对受众心理、传播途径和传播效果的分析与评价。把慢性病防治纳入农村医疗保健，全面深入地搞好社区健康教育和健康促进，提高居民自我保健意识，改善不良生活行为，降低或消除危险因素，减少慢性病的发生，以达到全民健康的目的。
社区诊断报告
<进入微机管理部分> 万源市社区卫生服务中心
为掌握本中心辐射的燎原、古马儿、裕丰、新华、秦川5个社区居民健康状况及其有害健康的危险因素，查明社区人群主要健康和社区卫生问题，制定社区疾病控制和健康促进策略与措施，提高社区居民健康水平，特对这5个社区进行社区诊断。
一、相关资料来源
1、社区基本资料：由相关社区提供后汇总；
2、社会、经济、环境与人口资料来源于市统计局；
3、患病资料来源于对居民的健康调查及社区各医疗卫生机构的统计资料；
4、居民出生及死亡资料来源于社区生命统计资料；
5、居民危险因素和不良习惯通过对社区居民调查形成的健康档案资料；
二、社区的基本情况： 1、5个社区、户数、总人口数、涉及28条街道，总共平方公里，中小学校3所（其中中学2所、小学1所），幼儿园11所，医疗机构8个，其中:中心医院1所，中医院1所，社区服务中心1所，疾病预防控制中心1所，保健院1所，私立医院3所，个体医疗点有77个。社区中原来的几大企业厂矿如：万新铁厂、化肥厂、红旗水泥厂、烟登坡煤厂、陶瓷厂均已搬迁出城市居民居住区以外，消出了粉尘、噪声、有害毒气物对居民健康的威胁，有效的增进了人类与环境的和谐。但，本地小煤窑较多，水污染较严重，肉眼感官较差。
2、社区产业，经济状况： 本地区人群经济状况较差，属于国家级贫困地区，2005年，全市国内生产总值亿元，城镇人均可支配收入6186元/年； 家庭月均收入元，居住条件良好，平均住房使用面积，人均居住面积为。
3、居住环境卫生状况：居住环境卫生状况基本良好，但原万新铁厂家属院和红旗水泥厂家属院及化肥厂家属院蚊蝇较多，防四害设施较差；家庭餐具消毒保管还未普及，有家庭药箱的较少，购买健康教育书刊的较少，爱卫会每年均普及灭四害知识和给予灭四害措施1次；社区卫生服务中心为当地群众提供可阅读健康教育书籍和健康教育咨询场所并发放健康教育处方。
4、风俗习惯：当居民出现健康问题和对健康的期望时，相信迷信的人还占相当比例。
三、社区人群一般情况及健康状况(一)、社会人口学的特征：
5个社区的基本情况 ： 本次共调查到份个人资料，涉及8605个家庭，人，其中男性人、女性人、男女性别比为1:，0-7岁儿童2346人，占调查人口的%；妇女4031人,占调查人口的%； 60岁以上3656人，占调查人口的%，离退休人口所占比例为%，残疾人175人，占调查人口的%.低保3014人,占调查人口的%，文盲率为%，知识文化结构极不合理。慢病总人数:2101人,占调查人口的%；
婚姻状况： 未婚:人,男6078人,女5575人.占调查人口的%；已婚：人，占调查人口的%；离婚:257人,男114人,女 1143人,占调查人口的%；丧偶：471人, 男98人,女373人,占调查人口的%；
文化程度状况： 文盲：615人，占调查人口的% ；幼儿园：721人，占调查人口的%；小学：8695人,占调查人口的%；初中：人，占调查人口的%；高中技校：6342人，占调查人口的%；大专以上：1934人，占调查人口的%。（还有其他的1849人, 占调查人口的%；）文化总的情况:文盲率低,但小学和初中文化共占%,其结构极不合理。
职业分布状况： 工人1389人；短工人，零工272人；农民：402人；行政干部：842人；教师：726人；医务工作者：108人；学生：7567人；家务：1872人；待业(无任何工作)：611人；离退休：1487人。很大部分失业人员进入了短工、零工行业、部分家务人员，失业率无法统计。
(二)、社会自然环境状况：
1、本地区人群经济状况较差；家庭月均收入元；本调查资料经济来源显示：单位工资5210人，占%，临工工资人，占%；低保3014人,占调查人口的%，其中男1466人，女1548人，60岁以上410人；供养8455人,占调查人口%,其中男3978人,女4477人,60岁以上408人.（供养又分子女供养645人,男196人,女449人,60岁以上369人；父母供养7408人,男3742人,女3666人；国家供养11人；其他如夫供养、收养等共计391人）。
2、居住条件良好，90%以上的居民住房为砖混结构。平均住房使用面积 m2,人均居住面积为 m2；居住环境卫生状况基本良好；
3、居民居住及生活环境基本良好，社区中原来的几大企业厂矿如：万新铁厂、化肥厂、红旗水泥厂、烟登坡煤厂、陶瓷厂均已搬迁出城市居民居住区以外，消出了粉尘、噪声、有害毒气物对居民的健康威胁，有效的增进了人类与环境的和谐。但，本地小煤窑较多，社区居民普遍使用煤作为取暖和炊饮燃料,空气中二氧化硫含量过高(未具体测定),且水质肉眼感官较差,空气和水污染较严重。
4、经济条件许可的家庭增设家庭药箱；
5、购买健康教育书刊；
6、社区居民能有效地接受到健康教育知识；
7、社区服务中心为当地群众提供可阅读健康教育书籍和健康教育咨询场所。
(三)、人群疾病谱及主要危险因子：
1、疾病谱排序(前10位)：<1>
高血压284人，占调查人口的%,男137人,女147人,60岁以上164人.吸烟64人,饮酒29人；<2>
糖尿病96人，占调查人口的%，男46人,女50人，60岁以上50人，吸烟16人,饮酒2人；<3>
肺结核90人，占调查人口的%，男62人,女28人,60岁以上17人,吸烟28人,饮酒17人；<4>
乙型肝炎82人，占调查人口%，男52人,女30人,60岁以上11人，吸烟14人,饮酒10人；<5>、心血管疾病76人，占调查人口%，男29人,女47人,60岁以上34人.吸烟11人,饮酒5人；<6>
结石（胆系和泌尿系）69人，占调查人口%,男23人,女46人,60岁以上21人,吸烟10人, 饮酒4人；<7>
支气管炎50人，占调查人口的%，男29人,女21人,60岁以上19人,吸烟15人,饮酒7人；<8>
骨质增生19人，男9人,女10人,60岁以上5人,吸烟3人, 饮酒2人；<9>
慢性胃炎6人；<10>
肾炎5人等；调查资料显示慢病总人数2101人，10位以后未作具体排位。
2、人群吸烟4218人，占调查人口的%；饮酒2254人占调查人口的%。
3、本地与高发的慢性病有关的主要因素:经济状况与生活习性.根据相关数据表明, 危险因素依次为：家境贪困，一般疾病大多到个体医疗点就诊，得不到有效规范治疗《（1）、临工人，占%，很大部分失业人员从事短工、零工、家务行业,工作不固定和经济收入很不稳定；（2）低保3014人,占调查人口的%；（3）供养8455人,占调查人口%（4）残疾人175人，占调查人口的%.》因贫致病，有病延治，小病变大病，因病更贫，如此恶性循环，故政府要着力解决贫困与疾病的关系问题。缺乏体育锻炼、吸烟、饮酒（吸烟4218人，占调查人口的%；饮酒2254人占调查人口的%。）及人口老龄化进程的增快（本次调查60岁及以上老人为3690人，占调查人口的%，大于全国水平10%和国际水平8%）。空气和水污染较严重也是不可忽视的因素。
4、根据上述危险因素，除发展经济、增加收入外,提倡以戒烟、限酒、少吃盐、合理膳食、多运动为主要内容，利用各种场所和条件开展健康教育传播活动。
(四)、卫生资源分布及利用：
1、支付医疗费用的方式以自费为主,共人，男人，女人，60 岁以上的3124人，占调查人口的%；自费比例过大。
2、其次是公费医疗共1873人，男1250人，女623人，60岁以上的385人，占调查人口人%；医保共753人，男508人、女245人,60岁以上149人，占调查人口的%；社保9人，男7人，女2人，60岁以上4人，占调查人口的%；其他98人，占调查人口%；公费和社保比例过少。
3、首诊和转诊机制不够完善，人群就诊单位以市中心医院为主，接下去依次为中医院和社区卫生服务中心等。在这5个 社区中个体医疗点有77个，就诊人群占了相当大的比例（无法统计），这也是居民患病得不到规范化管理和治疗的一个极其重要的原因。应当进一步优化和调整一级转诊及首诊责任制。应加强本服务中心的宣传和内涵建设。
总之，卫生资源分布和利用很不合理。
四、老年卫生保健
本次调查60岁及以上老人为3690人，占调查人口的%，男: 1791人,女: 1899 人。调查结果显示：%的老人主要靠自己供养，其次为子女供养占%；生活居住情况主要是与家人生活，独居生活的较少为%；在大家庭生活的老人%；有独立的房室,生活能够自理的为%；有困难及不能自理的为%；在料理有困难不能料理时,一般求助于配偶的为%,其次为子女%；%的老人无自我保健措施,有自我保健措施的主要选择生活规律的；%和体育锻炼(%),其次为控制饮食(%),吃营养药最少为%；%的老人每天吃三顿,其次四顿及以上者为%；每天主食摄入量以6-8克为主的占%；其次为〈6两为%。5个社区肥胖老人为%；健康状况差的为%；仅12%的老人常在单位、街道做力所能及的社会工作。
五、社区妇女儿童保健
本次调查社区家庭六岁以下儿童有1879人；占调查人口的%，男983人,女 896人；七岁以下儿童有2302人，男1183人，女1119人；5岁以下儿童1477人，男791人，女686人；3岁以下儿童800人，7岁以下儿童保健人数2346人，管理率为85%，3岁以下保健人数556人，系统管理率为80%。分别对三个幼儿园和散居儿童进行健康检查，共查出体弱儿12人，占儿童总数%,健康指导和系统管理12人，管理率为100%；营养不良儿童77人，占儿童总数%，进行营养指和系统管理77人, 管理率为100%；轻度贫血138人，占儿童总数%，管理率为100%，进行健康指导和系统管理138人；龋齿30人，72颗，占总人数%，并对龋齿患儿进行了指导和矫正。未查出佝偻病患儿。分别对体检的三个幼儿园进行体检诊断，将体检诊断报告分别送发给幼儿园,并要求幼儿园老师和家长按诊断要求定期到本中心接受健康指导。
本次调查5个社区女性总人数人，其中15-35岁4947人，35-60岁7992人，文盲率占%，高中及以上文化程度的占%，职业分布依次为工人、教师、家务、干部、农民等。对已婚妇女进行了妇科普查、普治工作，应查人数7296人，实查人数3462人，查出妇科病人数725，检查率为%，占%，滴虫性阴道炎64例，治疗64例，治疗率100%，宫颈糜烂173例。治疗78例，治疗率%。调查出孕产妇总数46人，建卡并系统管理人数37人，建卡并系统管理率80%，早孕检查人数31人，检查率67%，住院分娩人数11人，产后访视人数11人，产后访视率100%，孕期检查时有经过医务人员孕期营养指导的占100%，孕期检查得到母乳喂养知识的占100 %。
分娩医院主要为市中心医院和保健院，其次为社区卫生服务中心，在医疗机构分娩的、产后访视三次以上的占 %，医生访视内容基本完全，在已经添加辅食的孩子中，4-8个月添加辅食的占%， %的母亲知道纯母乳喂养延续应大于6个月。节育手术总例数107例，其中放节育器33例，占%，人流术74例，占 %，引产1例，占%。
近两年内有过妇检的仅为31 %；主要为工作单位组织，最需要得到妇女保健服务是定期体检达57 %；得到这些服务最希望通过去医院检查的有48 %；最需要得到的妇女保健知识特别是妇女常见病防治占39 %；得到这些知识最希望通过医生咨询实现的占62 %。
六、社区优先干预内容和干预措施
（一）、根据本次调查社区优先干预的疾病是心脑血管疾病。它是社区疾病谱排位第一的疾病，又是造成社区居民潜在寿命损失的主要疾病，同时高血压病又是冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的危险因素,因此，心脑血管疾病的干预特别是高血压病防治是社区首要的干预内容。
（二）、社区优先干预的健康危险因素排序，根据健康危险因素是否是明确的致病因素；是否定量评价；可否预防控制；有无明显健康效益；干预的可接受性和可操作性；干预费用等确定优先干预危险因素排序依次为：增加经济收入,改变因贫不治,因病反贫的恶性循环成了我们干预的首要任务。但,作为医疗卫生机构我们只能把重点放在加强运动、戒烟、限酒、控盐、降体重、不良卫生习惯和饮食方式、心理因素等方面。
（三）、根据上述的危险因素制定社区干预的措施，对高血压病的防治，根据引起社区高血压病的危险因素与缺少运动、吸烟等有关，将在社区内对不同的危险因子采取多方位服务的措施制定干预。首先利用各种传媒，因它可以有效地把知识导入到日常生活中，有效的传播是改变行为的关健。
1、分析目标人群对健康问题的态度，最佳传播渠道以及传播中可能遇到的障碍。制定传播策略：确立传播目标和传播渠道，根据传播的针对性，可及性，效果和费用等原则,首先确立能影响人们态度和行为的宣传主题，语言简单易懂，能为公众所接受；采用多种方式(广播电视、网络、散发宣传单，电视讲座等)多种渠道的传播战略；通过追踪评价传播的效果，重点评价人群的健康知识、信念、态度和行为方面的改变。
2、根据各种危险因子的干预措施
（1）、运动
提供一些简单的讯息让社区居民能够知道运动的重要性；环境的 支持；提供适当的运动器材和场地，由于社区有免费的运动健身器材和场地少，不能够满足广大居民的需求，建议在各个居委会能够在居民居住比较集中的地方多建一些健身场地。
（2）、合理膳食 政策支持（食品标签、食品供应要鼓励生产有利于健康的食品、学校供应营养餐、学校和全民的营养教育、建立国家食品和营养政策、卫生政策与农业和食品工业相结合）；公共信息（膳食干预应以食物和传统烹调方式为基础、食物多样化、多吃蔬菜和水果、少吃油、盐、特别是动物脂肪）。（3）、高血压的防治
A、公共信息 高盐和肥胖是发生高血压的主要危险因素、正常人每年需要测一次血压、高血压病人应终身治疗。高血压的非药物治疗：
1、盐摄入量少于6克/天；
2、饮酒量少于1两/日（白酒）；
3、控制体重在理想值内；
4、经常进行中等量的有氧运动；
5、对其他心血管病的危险因素如高血脂，吸烟要更积极地干预；
6、避免口服避孕药。
B、政策 建立医院内科门诊35岁以上病人测血压制度；医院内可建立健康教育科，组织为病人开展高血压病防治课。
C、家庭保健服务包括测量血压 具体见本中心制定的《万源市太平镇居民高血压的干预措施》《高血压的社区护理干预》《高血压的健康教育干预》。
注：其它干预见《万源市太平镇居民冠心病的干预措施》、〈〈冠心病的社区护理干预〉〉、《万源市太平镇居民糖尿病的干预措施》、《糖尿病的社区护理干预》、《万源市太平镇居民乙型肝炎的干预措施》、《乙型肝炎的社区护理干预》。
七、社区干预评价
由于此项工作开展时间短,还无法评价。但，通过评价监测干预活动的进展情况和效果，进行信息反馈，以及时调整计划，达到预期目标。我们将把干预活动开展后的情况与制定的目标和工作计划相比较，检查计划执行的动态过程。每项干预活动的目标是否达到覆盖的人群及人群对活动的态度和满意度，以及干预活动是否按计划开展情况，是否有可行性，目标人群的知识、态度和行为的改变情况、政策出台情况、环境改变情况、费用、疾病及其危险因素的变化情况，经费效益比等近期效果和远期效果进行综合评价。
八、社区诊断小结：
随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，我国的疾病谱和死因构成正在发生改变。为了提高社区居民的健康水平和健康知识及对危险因素的认识，并能够采取良好有效的措施予以预防。本中心决定进行社区基线调查，并作出社区诊断。本次的社区诊断共调查了8605户、人，历经二个半月才完成并进行了统计分析后，作出了以下的社区诊断。
1、本社区的主要卫生问题：
A、主要疾病：高血压、糖尿病、肺结核、乙型肝炎、心血管疾病、结石<泌尿系和胆系>、支气管炎、骨质增生、慢性胃炎、慢性肾炎等
B、主要危险因素：家境贫困、缺乏体育锻炼、吸烟、饮酒等。水污染较严重也是不可忽视的因素。
2、环境支持系统现状： 社区政策、经济、社会环境有利于开展慢性病的综合防治工作，特别是大力发展城市经济，增加城市居民收入，是迫在眉睫的首要任务。政府领导,部门支持，卫生协调，群众参与，实现综合防治目标还任重道远。
3、今后工作重点：在政府领导的支持下，一方面把社区卫生服务工作纳入政府工作总体目标规化，加大投入；另一方面加大宣传，加强部门协调和社会支持力度。加强社区卫生服务中心内涵建设并以此为依托，推行全科医疗服务，利用城市医疗保健网，依靠社区医生队伍，针对当地高发疾病，积极把开展社区综合防治纳入社区医疗保健，全面深入搞好社区健康教育和健康促进，提高居民的自我保健能力，改善不良生活行为。降低或消除危险因素。减少慢性病的发生，以达到全民健康的目的。